肺心病21例診治體會

摘 要 肺心病在西北地區發病率高，故熟練掌握肺心病的診治有著重要的意義。診斷應把握患者有多年慢性支氣管炎病史、慢性阻塞性肺氣腫的特征及心功能障礙等臨床表現和癥狀。治療根據肺部原發病的病因采取抗炎、解痙、平喘、祛痰、止咳，對心功能不全的治療應以利尿、強心、擴血管治療。體會則通過病史、癥狀、體征、輔助檢查的認真分析，早發現、早診斷、早治療，可使患者早日康復。

關鍵詞 感染 慢性支氣管炎 肺 順應性 氧分壓 二氧化碳分壓 毛細血管床 肺動脈高壓 右心室肥大 心功能不全 肺心病

肺心病是由于肺、胸廓或肺動脈血管性病變所致的肺循環阻力增加，肺動脈壓力增高，進而使右心室擴張或肥厚伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。由于西北氣候環境的影響，是此病的高發區，因此，熟練掌握肺心病的診治，為減輕患者精神肉體上的痛苦、經濟上的負擔有著重要的意義。為提高本病的診治，2009年12月～2010年10月收治肺心病患者21例，體會做如下分析。

資料與方法

21例患者中，男18例，女3例，年齡47～83歲，多數在60歲以上，有慢性咳嗽、咳痰、氣喘的病史4～15年，均連續2年或2年以上，每年持續發病3個月。病初就診時多診斷為慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺結核等。

診斷：診斷應根據病史、臨床表現、體格檢查、影像檢查、心電圖檢查、血氣分析和肺功能檢查后，經過綜合分析有慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫排除其他肺胸疾病引起的心臟病，同時由于長時間的肺動脈高壓而至，右心室肥大或右心功能不全，排除先天性心臟病和左心病變引起者便可確診。

臨床表現：當肺心功能代尚期時，可有長期的慢性咳嗽、咳痰、哮喘病史，并有乏力、呼吸困難、紫紺、心悸等缺氧表現。當肺心功能失代尚期時，可有呼吸功能不全表現如氣喘、紫紺、乏力、心悸、頭痛及肺心腦病的癥狀如煩躁不安、譫妄抽搐、球結膜水腫、昏迷等。心功能不全可有雙下肢水腫、氣促更加明現、心悸、食欲不振、上腹飽脹、惡心、嘔吐、尿少等征。

體格檢查：肺心功能代尚期時可有肺氣腫如桶裝胸、語顫減弱、叩診過清音、肺濁音界下移、聽診呼吸音減弱伴有啰音或孝鳴音、心音遙遠、心尖搏動下移、唇紺、杵狀指。

血氣分析及肺功能檢查 動脈血氧分壓低于60mmHg，動脈血二氧化碳分壓高于50mmHg。肺功能為阻塞性通氣功能障礙，肺活量下降，殘氣量增多，肺的順應性及彌散功能均降低。

影像學檢查：主要表現為慢性肺胸疾病，肺動脈高壓及右心室肥大的征象：①右肺下動脈干擴張；②肺動脈中段突出或其高度＞3mm；③中心肺動脈擴張與外周支纖細；④圓錐部顯著突出或其高＞7mm；⑤右心室肥大。

心電圖檢查主要包括：①額面平均中軸≥90°；②重度順鐘向轉位；③肺型P波等。

血象檢查：血紅蛋白和紅細胞因長期缺氧而增多，白細胞計數和中性粒細胞在肺部感染時可升高。

病理變化：慢性肺心病的病因雖可不同，但其發展過程是共同的，均因缺氧而致肺動脈壓力升高，右心負荷加重，最后發展為右心功能不全。其中肺動脈高壓的形成是發生此病的病理。由于阻塞性肺氣腫的形成，使肺的換氣功能障礙，嚴重者引起缺氧和高碳血征，缺氧使小動脈痙攣，這是產生肺動脈高壓的主要原因。此外肺泡內壓增高壓迫肺泡壁毛細血管以及肺泡壁的破裂造成毛細血管床的減少，加重肺動脈高壓。又因由于肺循環阻力增大，右心室發生代尚性肥大，久之肺動脈高壓超過右心室的泵血能力時，發生右心功能不全。

治療方法：臥床休息，限制水鈉攝入。控制感染：對未曾用過抗生素者首選青霉素、鏈霉素并及時做痰涂片、細菌培養及藥敏試驗，感染嚴重者可用紅霉素與丁胺卡那霉素或氨芐青霉素、與鄰氯苯甲異惡唑青霉素合用。在應用3～5天后無效者，可按藥敏結果用藥，如為溶血性鏈球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌可先用青霉素G，對大腸桿菌、流感桿菌、可選氨芐青霉素，對肺炎桿菌、產氣桿菌、綠膿桿菌、沙雷氏菌可用慶大霉素，對肺炎支原體、軍團菌則可用紅霉素，對有厭氧菌感染者可用甲硝唑類藥物。局部可霧化吸入用藥，如青霉素20～40U或慶大霉素4U霧化。

吸氧：應低流量吸氧（1～2L/分）。因呼吸衰竭造成的二氧化碳儲溜時呼吸中樞處于抑制狀態，此時呼吸主要靠缺氧刺激頸部化學感受器來維持。如果采用高流量吸氧，缺氧迅速解除會導致呼吸停止。

改善通氣功能：靜滴氨茶堿以每公斤體重0.5～1ml/小時。該藥具有擴張支氣管平滑肌，降低肺動脈壓，增加呼吸肌收縮力及呼吸性疲勞等作用。另外可口服舒喘靈或博利康尼等。排痰可用氯化銨、中藥化痰止咳沖劑等以通暢呼吸道，同時配以霧化吸入以濕化氣道，稀釋痰液以利咳出，霧化液中加入2%的碳酸氫鈉或痰易凈5ml。

心力衰竭的治療：首先使用利尿劑主要原因減輕右心前負荷，糾正心衰。常用雙氫克尿塞片25ml或連用安體舒酮片20ml，2～3次/日，根據水腫輕重來定。一般不宜長期使用，應嚴格監測電解質。其次，血管擴張劑的使用，如酚妥拉明能擴張小動脈，降低肺動脈高壓，減輕心臟后負荷，且能解除平滑肌痙攣。用法：10～20ml加入10%葡萄糖500ml中靜滴。最后使用強心劑具有增加心肌收縮力，提高心臟排出量。但由于缺氧、感染及肺動脈高壓造成的心肌損傷對洋地黃類強心劑易引起中毒，因此應嚴格掌握用藥指征及劑量。故臨床多用非洋地黃類強心藥物如多巴胺、多巴酚丁胺，因其具有正性肌力作用，增加心肌收縮力，還可擴張周圍血管，降低外周阻力。用法：常用劑量每分鐘2.5～10ml/kg，1次/日靜滴。

肺型腦病的治療同呼吸衰竭的治療基本相同，原則是改善通氣，控制高碳酸血癥，糾正缺氧，在呼吸通暢的基礎上使用呼吸興奮劑，常用尼可剎米0.375～0.75ml加入5%葡萄糖250ml，每2～4小時1次。山梗菜鹼3～9ml肌注，3～4次/日，與尼可剎米交替使用療效較好。腦水腫時可使用脫水劑，一般不主張使用，因其隨可降低顱內壓，但會使血液濃縮，加重電解質和酸堿平衡。鎮靜劑可用10%的水合氯醛，10～15ml/次，保留灌腸。

治療評定：①顯效：臨床癥狀消失，呼吸功能恢復，心功能改善Ⅱ級。②有效：臨床癥狀改善Ⅰ級。③無效：臨床癥狀、呼吸功能、心功能均無改善。

結 果

顯效5例，有效14例，死亡2例。有效率66.6%，總有效率90.4%，無效率9.6%。

討 論

在思想方面：應對肺心病患者引起重視，因肺心病患者80%以上是年老體弱，且病情復雜。一般合并有其他系統的慢性疾病如肺結核、冠心病、高血壓、胃潰瘍、風濕關節炎、風濕性心臟病等。故在治療中應主次分明，以免延誤治療危及生命。

診斷方面：肺心病在心力衰竭出現之前的早期診斷易忽視，因此在診斷時應把握：①慢性患胸肺病史或有明顯的肺氣腫特征；②氣喘、發紺能除外其他心臟病者或無其他原因解釋的神志改變；③劍突下明顯增強的收縮期博動或三尖瓣區心音較心尖部明顯增強或出現收縮雜音；④肝大壓痛明顯，肝頸靜脈回流征陽性或踝以上水腫，頸頸靜脈怒張。其中第1條與2～6條中，任意1條出現，可診為肺心病。

治療方面：支氣管感染是造成呼吸道狹窄阻塞導致肺的通氣、換氣功能障礙是形成呼衰的重要原因，因此呼衰的治療原則首先是控制感染，通暢呼吸道，改善通氣功能及氧療。一般情況通過控制感染，改善通氣，糾正呼衰，常能使心功能得到糾正，但病情嚴重者需應用利尿劑、擴血管藥及強心劑并糾正酸堿平衡和電解質紊亂。

因肺心病患者多是年老體弱，機體免疫力下降。故在治療時，給予相應的增強體質治療，如氨基酸注射液、冬蟲夏草、成分輸血等。對合并有其他系統疾病的應及時會診治療。

治愈出院后，應定期隨訪。積極預防呼吸道感染如在開春入秋之季，注射支氣管疫苗或核酸注射液等藥物可提高免疫功能，同時堅持早晚用冷水洗臉擦身等耐寒鍛煉，并做升膈或縮唇呼吸鍛煉以改善通氣功能。一旦發生感染，則及時就診以控制感染，從而達到防止病情加重的目的。

參考文獻

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