冠狀動脈造影術中及術后護理經驗及體會

關鍵詞 冠狀動脈造影術 護理

冠狀動脈造影術是目前診斷冠心病最準確的方法。在進行冠狀動脈造影的同時，還可以評價冠狀動脈及左心室的功能情況。冠狀造影術（常簡稱冠脈造影或冠造）就是采用介入的方法，應用在X線顯影的造影劑，對冠狀動脈進行檢查的方法。在治療措施上可以確定是選擇藥物治療還是外科手術治療，還可以對冠心病患者的預后進行評價和評估。冠狀動脈造影的術前、術中、術后護理十分重要，是確保造影安全順利進行的重要保障。通過對冠狀動脈造影術后的護理，減少術后合并癥的發生，最大限度地提高冠狀動脈造影術后的療效。

資料與方法

本組患者41例，男28例，女13例，年齡43～71歲。其中各型冠心病38例，胸痛待查3例。發生皮下血腫3例，余38例無并發癥發生。

方法：穿刺部位與操作：穿刺部位首選右股動脈，2例右股動脈穿刺困難改為左股動脈。在嚴格無菌操作和局麻下，采用seldinger^［1］法進行股動脈穿刺插管，分別以左右冠脈導管及豬尾型右心造影導管，完成左、右冠脈及左心室造影。

護 理

術前護理：為了消除患者緊張、恐懼心理，術前應向患者介紹冠狀動脈造影的目的和操作的大致過程，使患者和家屬減少顧慮。詳細詢問既往心絞痛，心律失常、心功能不全發作的誘因、程度及可能有效的糾治措施；詳細體檢了解患者的心功能級別、了解X線胸片、心電圖、超聲心動圖以及肝、腎功能、血尿常規、出凝血時間；詢問過敏史、手術史，尤其是穿刺部位手術史。對可能影響造影安全及順利進行的因素及時與主管醫生取得聯系進行糾正，并準備相應的預防性措施，做到心中有數。雙側腹股溝及會陰部備皮，做碘過敏試驗，向被檢查者介紹造影時所需的體位，訓練其深呼吸、咳嗽、憋氣和臥位排便動作，記錄身高、體重，計算用藥量；術前4～6小時禁食水，排空大小便。必要時術前口服鎮靜劑。

術中配合要點：①各種導管均用肝素鹽水沖洗后備用，備齊用物，連接好電極、導線，調整好監護系統的參數，各種導管擺放有序，方便術中及時遞送。②連接心電監護、壓力檢測并校對零點，建立靜脈通道，并連接三通，各種急救設備保持良好的功能狀態，以便在需要時能立即投入使用。③術中及時供給造影劑。每次造影后，囑患者連續用力咳嗽，以加快冠脈循環，促使造影劑排空。術中作持續的心電圖、冠脈內壓力監測，連續觀察各個生理參數，觀察生命體征及意識、精神狀態等變化發現異常情況，隨時向操作者報告。把術中幾種常用的搶救藥配對濃度、劑量抽到注射器內必要時備用。

術后拔除動脈鞘管、局部壓迫止血的護理^［2］：①拔除動脈鞘管的時間選擇普通的冠狀動脈造影，在術中一般只應用1500～2500U肝素，完成左、右冠脈造影及左室造影后，即可拔除動脈鞘管；如果行支架置入術的手術后4～6小時拔除動脈鞘管（監測凝血時間在正常值的2倍以內）。②壓迫止血：壓迫動脈時，除保證穿刺局部無出血外，也不能在皮下出現血腫。但同時又不可壓迫過度，使術側肢體皮膚出現明顯蒼白。一般以能觸及足背動脈搏動，又無局部出血，無血腫為度。壓迫動脈時間一般15～30分鐘，對于高血壓、肥胖、老年、動脈硬化、抗凝、凝血差的患者可適當延長時間。③加壓包扎：壓迫止血，確認無出血后，用彈力繃帶或寬膠布加壓包扎，包扎時，松緊度要適中，力度以能觸及足背動脈搏動、不影響靜脈回流為準，其上用沙袋壓迫4～6小時，患肢制動24小時，并注意按摩，防止靜脈血栓發生。

監護室內觀察：①監測生命體征及心電圖的變化：多數冠狀動脈造影術后患者無生命體征的明顯變化，但個別患者，如急性心肌梗死，造影后可因病情變化而發生心律失常、休克等，故應嚴密監護，及時發現、及時處理。要求患者回ICU后立即行十二導聯心電圖檢查1次，以后根據病情決定。1小時內每15分鐘測血壓1次，如血壓穩定，可2～4小時測血壓1次。②觀察有無造影劑引起的不良反應：由于造影劑最終由腎臟排泄出體外，使造影劑會對腎臟有一定的影響，所以做完冠狀動脈造影后，尤其對老年人、原先有腎功能損害者及心衰的患者，應注意觀察手術后的尿量情況。③觀察穿刺局部有無出血、血腫：觀察穿刺局部有無出血、血腫極為重要。個別病例因壓迫止血不徹底，或因靜脈應用肝素，或因患者制動不夠，而發生出血或血腫，嚴重時可致休克。故1小時內每15分鐘觀察1次，無異常后每2～4小時觀察1次。如發生出血，宜撤掉彈力繃帶及紗布卷，重新壓迫止血。④觀察足背動脈搏動情況：因冠狀動脈造影需做股動脈穿刺并置入動脈鞘管，盡管操作時間較短，但仍有股動脈形成血栓可能，如術側足背動脈較對側明顯減弱或與術前比較明顯減弱，應考慮股動脈血栓形成。觀察肢體皮膚溫度、有無蒼白、患者自覺肢體發涼等，以此做出診斷。⑤觀察有無下肢靜脈血栓形成：選擇性冠狀動脈造影術后，患者需平臥24小時，術側肢體限制活動。對某些老年人，可因平臥位時下肢靜脈回流減慢，加之彈力繃帶加壓包扎也影響靜脈回流，故可致下肢靜脈血栓形成，特別是術側。多發生在術后24～48小時左右。患者可有一側下肢腫脹，皮膚略顯紫色。

術后一般護理：⑴心理疏導：心理護理，手術對患者是一種嚴重的心理應激源，它可以通過心理上的疑懼和生理上的創傷，直接影響患者的正常心理活動，并由此對手術后的康復產生影響。對于不同情況的患者要與他們多交談，用通俗易懂的語言講解監護室的環境、術后的注意事項，使患者真正了解其重要性，對于幫助患者樹立信心、消除顧慮和恐懼的心理是不可缺少的。⑵飲食：術后回到病房，患者即可如常吃飯及喝水，通常沒有特殊限制。因術后極易引起腹脹，一般不易吃的過飽，不宜進食不易消化的食物，不宜喝奶制品或生冷食物；最好吃一些粥類、湯類或半流質的食物，待可下床活動后再如常進食。有些患者因害怕術后大、小便不方便而不愿進食及喝水是錯誤的，這樣會造成低血壓等嚴重的后果，特別是不利于造影劑的排出。因此，要鼓勵患者術后多飲水。應用低鹽、低脂、易消化、不含維生素K的飲食（如綠茶、西蘭花、包心菜、菠菜）。⑶活動：術后患者一定要臥床，穿刺一側下肢應絕對制動4～6小時，患者不能自己抬頭，不能彎曲穿刺一側的下肢，也不能側臥；如要大、小便也應在床上進行，但為了有利于病情恢復、減少并發癥發生，絕對制動期過后，可以在醫護人員指導下適當活動，方法如下^［3］：①手術側肢體制動時，非手術側肢體可以自由活動。②手術側下肢可以稍微外展彎曲。大幅度彎曲或肌肉緊繃不動都是不對的。③手術側下肢在祛除沙袋壓迫后可以進行活動，以防止血栓形成。方法為：向腳尖部緊繃肌肉運動和向腳背部勾緊肌肉運動各做數次；轉向腳踝部運動數次；膝關節做彎曲與伸展運動。上述運動可由患者自己完成，也可由家屬幫助完成。但對于有下肢靜脈曲張或靜脈炎的患者，一定不要用力按壓、擠捏下肢。術后24小時患者才可下地活動。

術后常見癥狀的護理：⑴引起術后常見癥狀的原因：各種介入手術幾乎都要求患者臥床、局部身體制動，因此會出現下述癥狀：①腹脹：大部分患者介入手術后都會出現。原因有臥床引起胃腸蠕動減慢，進食不易消化食物，原有胃腸病變及手術消毒時受涼，手術過程中出汗較多，一冷一熱等。②腰痛：目前大部分醫院的病床較硬，臥床時間長了會出現腰痛，此外，冠心病介入治療的患者，年齡較大，多數合并骨質增生和腰椎病變。③失眠：絕大多數患者介入手術后失眠，原因有精神緊張、臥床身體不舒服、探視人員多等。④排尿困難：原因有術前未能很好的訓練床上大、小便，以及術后要求絕對臥床引起。⑵術后常見癥狀的護理及處理方法：①腹部保暖、腹部熱敷及腹部按摩，可用熱水袋、熱毛巾熱敷，也可按順時針方向，以肚臍為中心輕輕按摩；嚴重腹脹時，可用藥物或肛管排氣緩解癥狀。②腰部墊一些柔軟、舒適的棉織品，定時做腰部按摩可以緩解腰痛癥。按摩方法是將手伸入患者腰部做按、揉、壓，每次3～5分鐘。此外，對一些癥狀嚴重的患者，可以在度過絕對制動期后，做一些小幅度的側身活動，或使用止痛劑、鎮靜劑。③術后失眠可以引起心率增快、血壓增高，不利于病情恢復。可以通過自我精神調整、減少探視、保持環境安靜解決，必要時可以使用鎮靜劑。④部分患者出現排尿困難、尿潴留，可采用誘導排尿的方法，如用溫水沖洗會陰部，聽流水聲、熱敷、按摩膀胱并適當加壓等方法，應主動配合，通過這些方法大多患者都能自行排尿，以上方法都無效時可以行導尿術。

討 論

冠狀動脈造影術后護理已成為介入治療的重要組成部分，通過對以上41例冠狀動脈造影術患者，術后整體的護理過程，可以明顯減少患者術后的并發癥，提高手術療效，同時經過對冠狀動脈造影術后患者的密切觀察與精心護理后，可使從事介入治療的護理工作者其技術水平和經驗積累得到提高和補充，并且冠狀動脈造影術后良好的護理，也為球囊擴張術、支架置入術、射頻消融術、癌癥的介入治療以及不同部位的造影術治療等等一系列的介入治療的術后護理奠定了基礎，成為介入治療發展中不可缺少的一部分。

參考文獻

1 張維君，姜騰勇，主編.心導管學.北京:人民衛生出版社，1997:2.

2 李占全.冠狀動脈造影與臨床.沈陽:遼寧科學技術出版社，2001:159-162.

3 崔煒，劉凡，都軍，等.心臟病介入治療200例［M］.石家莊:河北科學技術出版社，2003:142-150.