三級甲等醫(yī)院普外科臨床路徑病種篩選及實施對策研究

劉振紅，王班，潘艷，陳荔枝，曹志輝

三級甲等醫(yī)院普外科臨床路徑病種篩選及實施對策研究

劉振紅，王班，潘艷，陳荔枝，曹志輝

目的確定醫(yī)院普外科適合開展臨床路徑的病種，探討醫(yī)院在實施臨床路徑過程中可能遇到的問題，并提出相應(yīng)的解決對策。方法在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上，利用臨床路徑篩選原則和指標(biāo)對唐山市某三級甲等醫(yī)院普外科住院患者的病案資料進(jìn)行描述和分析，確定最適合開發(fā)的臨床路徑病種。隨機(jī)抽取醫(yī)院的患者及家屬、醫(yī)護(hù)人員和管理人員進(jìn)行個人訪談，了解臨床路徑的知曉情況和推行中可能遇到的問題。結(jié)果大隱靜脈曲張的病例數(shù)、治愈率、出入院診斷符合率、住院時間、住院總費(fèi)用、住院時間變異系數(shù)分別為53例、96.22%、100.00%、(11.16±2.62)d、(8 062.45±2 376.18)元、23.48%;腹股溝斜疝的病例數(shù)、治愈率、出入院診斷符合率、住院時間、住院總費(fèi)用、住院時間變異系數(shù)分別為98例、100.00%、100.00%、(8.95±2.30)d、(5 924.35±2 402.15)元、25.70%;急性闌尾炎的病例數(shù)、治愈率、出入院診斷符合率、住院時間、住院總費(fèi)用、住院時間變異系數(shù)分別為180例、100.00%、97.22%、(8.82±2.45)d、(5 263.52±2 856.92)元、26.83%。領(lǐng)導(dǎo)是否重視、組織是否健全等是醫(yī)院開展臨床路徑過程中可能遇到的問題。結(jié)論普外科的臨床路徑開發(fā)應(yīng)首選大隱靜脈曲張、腹股溝斜疝、急性闌尾炎。醫(yī)院在臨床路徑的實施過程中需要注意充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)的作用，加強(qiáng)宣傳，健全組織建設(shè)。

臨床路徑;病種篩選;問題;對策

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)療市場也面臨著嚴(yán)峻的競爭壓力，尋求既能保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率，又能控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用的新途徑，已成為各級政府、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同目標(biāo)，臨床路徑因此也顯現(xiàn)出巨大的應(yīng)用前景。本研究旨在借鑒國內(nèi)外臨床路徑研究所取得的先進(jìn)經(jīng)驗，掌握臨床路徑病種篩選的原則與方法，確定適合唐山市某三級甲等醫(yī)院普外

科臨床路徑病種篩選的指標(biāo)，并利用醫(yī)院的病案資料篩選出醫(yī)院適合開展臨床路徑的病種。同時采用訪談法分析醫(yī)院在實施臨床路徑過程中可能會遇到的阻力，提出適合該醫(yī)院的相應(yīng)的解決對策，為醫(yī)院下一步將要開展的臨床路徑工作提供理論依據(jù)，以便醫(yī)院能夠順利地開展臨床路徑工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料與資料收集方法研究資料來源于唐山市某三級甲等醫(yī)院普外科。利用醫(yī)院的天健信息管理系統(tǒng)，在病例復(fù)合查詢窗口以“入院科室=普外科，出院科室=普外科，入院時間≥2010－01－01，出院時間≤2011－01－01”為檢索條件獲取了2010－01－01—2011－01－01普外科住院患者的住院基本信息，剔除惡性腫瘤等復(fù)雜病種者，并去除未治、死亡等情況，得到了要研究的最初數(shù)據(jù)集。采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理及錄入，采用Stata 10.0對數(shù)據(jù)的病例數(shù)、住院時間、住院費(fèi)用等進(jìn)行處理。篩選出普外科病例數(shù)位于前10位的病種后，選擇病例數(shù)較多的病種對其不同治療方式下的住院時間的變異程度進(jìn)行描述，為臨床路徑病種的篩選提供依據(jù)。各種治療方式的變異程度用變異系數(shù)表示，計算公式為:變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/算數(shù)平均數(shù)×100%。

1.2 訪談對象與訪談方法為了解醫(yī)院在實施臨床路徑過程中可能存在的問題并提出相應(yīng)的對策和措施，本研究還采取了個人訪談的方式搜集相關(guān)資料。按照隨機(jī)

抽樣的原則，抽取該院普外科病例數(shù)位于前10位病種的住院患者及家屬23人、經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)士28人、醫(yī)院職能科室管理人員5人作為訪談對象。整個訪談過程由課題負(fù)責(zé)人擔(dān)任訪談?wù)撸扇∶鎸γ娴膫€人半結(jié)構(gòu)化訪談的方式，訪談內(nèi)容主要包括訪談對象對臨床路徑的知曉情況、臨床路徑實施過程中可能出現(xiàn)的問題及對策等。

2 結(jié)果

2.1 普外科收治病例基本情況對2010－01－01—2011－01－01普外科所收治的病種〔依據(jù)國際疾病分類(ICD－10)主診斷〕的基本情況進(jìn)行描述，可見病例數(shù)位于前10位的病種是急性闌尾炎、急性闌尾炎伴腹膜炎、腹股溝斜疝、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、腸梗阻、大隱靜脈曲張、膽囊息肉、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥，其治愈率、出入院診斷符合率、住院時間、住院總費(fèi)用等情況見表1。

表1 普外科收治病例基本情況Table 1 Profile of resident patients in general surgery department

2.2 各病種住院時間變異分布情況對篩選出的病例總數(shù)位于前10位的病種的住院時間進(jìn)行分析，求出其變異系數(shù)后，可見膽囊息肉、大隱靜脈曲張、腹股溝斜疝、急性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是住院時間變異系數(shù)較小、位于前5位的病種(見表2)。

表2 各病種住院時間變異分布情況Table 2 Distribution of variation of hospitalization days for diseases

2.3 住院時間變異較小的病種不同手術(shù)方式的住院時間變異情況通過對住院時間變異較小的病種在不同手術(shù)方式下的住院時間變異情況進(jìn)行描述可見，2010－01－01—2011－01－01膽囊息肉患者共34例，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)30例，變異系數(shù)為20.84%;大隱靜脈曲張患者共53例，其中手術(shù)患者43例，大隱靜脈激光閉塞術(shù)30例，變異系數(shù)為16.28%;腹股溝斜疝患者共98例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)76例，變異系數(shù)為24.84%;急性闌尾炎患者共180例，行闌尾切除術(shù)130例，變異系數(shù)為30.76%;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者共27例，甲狀腺部分切除術(shù)26例，變異系數(shù)為27.12%(見表3)。

表3 住院患者不同手術(shù)方式的住院時間變異情況Table 3 Variation of hospitalization days of various surgical technique

2 .4訪談結(jié)果

2.4.1 相關(guān)人員對臨床路徑的認(rèn)知度

8.70 %的患者或家屬、57.14%的醫(yī)護(hù)人員和3/5的行政管理人員了解臨床路徑;78.26%的患者或家屬、35.71%的醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑不了解(見表4)。但是把臨床路徑的大體思路及做法在訪談過程中講述清楚以后，100.00%的訪談對象均表示能理解臨床路徑。

表4 不同人員對臨床路徑的認(rèn)知程度Table 4 The perception of clinical paths among staffs

2.4.2 臨床路徑實施過程中可能遇到的問題匯總對各類人員的觀點(diǎn)進(jìn)行概括總結(jié)，患者及家屬認(rèn)為臨床路徑實施過程中主要遇到的問題有:(1)醫(yī)院是否重視臨床路徑;(2)醫(yī)護(hù)人員是否機(jī)械地按照臨床路徑文本執(zhí)行;(3)確定病種的臨床路徑是否是最經(jīng)濟(jì)有效的路徑。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為存在的問題主要有:(1)臨床路徑實施過程中步驟較繁瑣且臨床路徑的制定較困難;(2)特殊情況下對路徑變異的處理是否可簡化程序;(3)領(lǐng)導(dǎo)是否重視;(4)患者是否配合。行政管理人員認(rèn)為存在的問題主要有:(1)患者和醫(yī)生等參與者是否配合;(2)臨床路徑的制定及優(yōu)化較困難。

3 討論

3.1 臨床路徑開發(fā)病種的確定臨床路徑作為確保醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具，在許多國家醫(yī)院管理中得到了廣泛的應(yīng)用［1］。文獻(xiàn)研究表明，臨床路徑病種的選擇原則主要是根據(jù)醫(yī)院實際選擇常見病、多發(fā)病，將醫(yī)療費(fèi)用較高，診斷明確，處置變異較小，技術(shù)較成熟的外科手術(shù)病種作為首選開發(fā)的對象［2］。本研究正是將此作為病種篩選的原則，并按此原則進(jìn)行臨床路徑病種的篩選。

3.1.1 臨床路徑病種的篩選指標(biāo)具體指標(biāo)如下:(1)剔除標(biāo)準(zhǔn):剔除惡性腫瘤、未治或死亡病例，目的是為了剔除復(fù)雜病種;剔除住院＞20 d的病種，是為了去除合并癥及個人選擇等對住院時間及住院費(fèi)用的影響。(2)常見病、多發(fā)病原則指標(biāo)的選擇:常見病和多發(fā)病主要是指醫(yī)院收容量較多且較常見的疾病，所以可以選擇病例數(shù)為篩選指標(biāo)。以病例數(shù)為篩選指標(biāo)，確定了病例數(shù)位于普外科前10位的病種(ICD－10主診斷)并對其出入院診斷符合率、住院費(fèi)用等指標(biāo)也進(jìn)行了統(tǒng)計描述。(3)處置差異小原則指標(biāo)的選擇:處置差異小，住院時間和住院費(fèi)用的變異均可以體現(xiàn)這一原則，但是住院費(fèi)用受個人選擇及醫(yī)療保險等各方面因素影響變異較大，另外文獻(xiàn)研究中也通常是選擇住院時間的變異來體現(xiàn)處置差異小的原則［2］，所以用住院時間的變異來體現(xiàn)這一原則相對合適。住院時間為計量資料，把其錄入Stata 10.0后發(fā)現(xiàn)均為正態(tài)分布，可以通過變異系數(shù)體現(xiàn)各病種的處置差異，處理后得到了各病種住院時間的變異系數(shù)。(4)病種特定治療方式指標(biāo)的選擇:為了更加明確病種在某種治療方式下的臨床路徑，又選擇病種某種手術(shù)方式的住院時間變異來體現(xiàn)處置差異小這一原則，從而得到了膽囊息肉、大隱靜脈曲張等5個處置差異小的病種在不同手術(shù)方式下的住院時間變異情況。

3.1.2 臨床路徑開發(fā)對象的確定

3.1.2.1 明顯不符合篩選原則病種的剔除結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的病例數(shù)均＜30例，不符合臨床路徑常見病、多發(fā)病的原則，并且相對于其他病種來說處置差異也較大，醫(yī)院把這2個病種作為研究開發(fā)的對象意義較小，所以將其剔除。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎雖病例數(shù)較多，但診斷困難、處置差異較大、治愈率較低，也不適合開展臨床路徑。腸梗阻雖病例數(shù)較多，診斷符合率較高，但是住院時間變異較大，不符合臨床路徑處置差異小的原則，所以也將其排除。

3.1.2.2 較難排除病種的剔除膽囊息肉治愈率較高，處置差異小，診斷符合率較高，但病例數(shù)較少。另外通過文獻(xiàn)研究未發(fā)現(xiàn)有關(guān)膽囊息肉臨床路徑的研究，且衛(wèi)生部公布的普外科臨床路徑參考［3］中也無膽囊息肉。對醫(yī)院而言，如果選擇其作為臨床路徑的開發(fā)對象，沒有經(jīng)驗可借鑒。另外實施后效果對比病例數(shù)較少，相比于其他適合病種，故不把膽囊息肉作為首選開發(fā)對象。

3.1.2.3 臨床路徑開發(fā)對象的確定大隱靜脈曲張、腹股溝斜疝、急性闌尾炎3個病種，病例數(shù)較多、住院時間變異系數(shù)較小、診斷符合率高、治愈率高，由此可見均為常見病、多發(fā)病，且處置差異較小、診斷明確，符合臨床路徑病種篩選原則。通過文獻(xiàn)檢索，有關(guān)于腹股溝斜疝、急性闌尾炎、骨折手術(shù)等臨床路徑的報道［4－6］，大隱靜脈曲張雖未見報道，但衛(wèi)生部公布的普外科病種臨床路徑參考［3］中有關(guān)于大隱靜脈曲張的臨床路徑，選擇這3個病種之一作為首選開發(fā)對象，醫(yī)院均有經(jīng)驗可借鑒，所以可以從中選擇某一病種作為臨床路徑的開發(fā)對象。

3.1.2.4 病種特定治療方式的選擇大隱靜脈曲張行大隱靜脈激光閉塞術(shù)30例，變異系數(shù)為16.28%;行大隱靜脈剝脫術(shù)13例，變異系數(shù)為20.69%，所以對行大隱靜脈激光閉塞術(shù)開展臨床路徑較好。腹股溝斜疝行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)76例，變異系數(shù)為24.84%;腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)7例，變異系數(shù)為16.57%，行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)變異系數(shù)較小，但是目前腹股溝斜疝行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)是較常見的治療方法，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)變異較小可能是由于病例數(shù)較少的結(jié)果。另外目前也多采用腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)開展臨床路徑，建議醫(yī)院選擇腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)開展臨床路徑。急性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)變異較大;行闌尾切除術(shù)130例，變異系數(shù)為30.76%;剖腹探查術(shù)5例，變異系數(shù)為30.53%，因為剖腹探查術(shù)是在診斷不確定情況下的結(jié)果，其最終手術(shù)方式也是闌尾切除術(shù)，并且兩種手術(shù)方式變異系數(shù)相差不大，建議選擇闌尾切除術(shù)作為首選治療方式。

綜合以上分析，醫(yī)院可以選擇大隱靜脈曲張行大隱靜脈激光閉塞術(shù)、腹股溝斜疝行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)中的一個作為臨床路徑的首選開發(fā)對象。

3.2 臨床路徑在實施過程中可能遇到的問題及對策。

3.2.1 宣傳不夠，相關(guān)人員對臨床路徑了解少相關(guān)文獻(xiàn)建議在臨床路徑的實施前期應(yīng)加大對臨床路徑的宣傳力度［7］。本研究訪談的56人中對臨床路徑不了解的有28人(占50.00%)，其中患者及家屬所占比例更大，可見人們對臨床路徑并不是很了解。在臨床路徑的實施過程中，患者及家屬是主要的參與者，在目前醫(yī)療形勢緊張的環(huán)境下，爭取他們的理解與配合，減少醫(yī)療活動中不必要矛盾的發(fā)生是臨床路徑順利實施的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員在臨床路徑的實施過程中也起著關(guān)鍵性的作用，他們對臨床路徑各個環(huán)節(jié)的熟知度影響著臨床路徑的順利實施。所以，醫(yī)院在實施臨床路徑工作之前應(yīng)利用各種形式加大宣傳教育力度，并組織醫(yī)院相關(guān)參與者進(jìn)行培訓(xùn)，從而為臨床路徑的順利實施做好思想上的準(zhǔn)備。

3.2.2 組織不健全，醫(yī)院未重視臨床路徑實施前的組織建設(shè)通過對訪談結(jié)果進(jìn)行匯總可知，醫(yī)院雖準(zhǔn)備實施臨床路徑，但并未建立臨床路徑的相關(guān)管理組織，另外訪談中多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)對臨床路徑加強(qiáng)重視。領(lǐng)導(dǎo)重視在臨床路徑的開發(fā)過程中起著至關(guān)重要的作用，是臨床路徑得以順利實施的關(guān)鍵因素。醫(yī)院管理部門和科室領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)統(tǒng)一認(rèn)識，認(rèn)清臨床路徑的作用和優(yōu)勢，加強(qiáng)臨床路徑各個環(huán)節(jié)的管理，促使相關(guān)人員積極參與，建立專門的組織部門，為臨床路徑營造良好的實施環(huán)境［8］。

根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》的建議，開展臨床路徑工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組，實施臨床路徑的臨床科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑實施小組。所以，實施前應(yīng)首先構(gòu)建醫(yī)院實施臨床路徑的管理體系，成立醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)小組和臨床路徑實施小組，明確相關(guān)人員的職責(zé)分工，確保臨床路徑的順利實施。

3.2.3 專業(yè)人員缺乏，未進(jìn)行臨床路徑病種篩選及具體病種臨床路徑的制定文獻(xiàn)中認(rèn)為臨床路徑是一個用系統(tǒng)管理、過程管理等科學(xué)手段建立的質(zhì)量管理模式，是一個綜合多學(xué)科，基于標(biāo)準(zhǔn)化方式的質(zhì)量控制工具［1］。臨床路徑的制訂和實施必須由一組多學(xué)科的專業(yè)人員共同參與［4］。醫(yī)院目前尚未進(jìn)行臨床路徑病種的篩選及具體路徑的制定，因此醫(yī)院應(yīng)首先健全臨床路徑相關(guān)組織建設(shè)，綜合多學(xué)科的人才負(fù)責(zé)臨床路徑病種的篩選及具體病種臨床路徑的制定，避免盲目開展臨床路徑。

3.2.4 實施過程中應(yīng)注重醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)與標(biāo)準(zhǔn)化的矛盾臨床路徑不是一種行為標(biāo)準(zhǔn)，只是一種指導(dǎo)或建議，它適合大多數(shù)患者，但并不是適合所有患者［9］，實施過程中允許專業(yè)人員根據(jù)患者實際情況偏離路徑，做出自主決策。在使用臨床路徑時，難免會出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員自主權(quán)與標(biāo)準(zhǔn)化的矛盾。醫(yī)院不能限制醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和創(chuàng)新能力，但也不能隨意改動臨床路徑。在這方面醫(yī)院應(yīng)該在各實行科室設(shè)立專門的變異處理負(fù)責(zé)人，確保臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的實施及變異的正確處理。另外還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育，促使他們加強(qiáng)醫(yī)療方面的知識學(xué)習(xí)，以便能夠及時發(fā)現(xiàn)路徑實施過程中患者的特殊情況，避免思維僵化。

3.2.5 臨床路徑應(yīng)是一個不斷優(yōu)化的路徑臨床路徑作為一種新的管理模式，仍處在不斷完善的階段。在引進(jìn)這一管理模式時，必須結(jié)合本單位的實際，借鑒已有的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)。從管理學(xué)角度看，臨床路徑應(yīng)是一個“制訂－執(zhí)行－檢查－修正”的不斷改進(jìn)的過程。在實施臨床路徑的過程中，醫(yī)院應(yīng)該注重臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的變異，設(shè)立專門人員對變異進(jìn)行分析綜合，確保臨床路徑的不斷優(yōu)化。

3.3 本研究的局限性本研究僅對普外科進(jìn)行了病種篩選研究，未對醫(yī)院所有外科疾病進(jìn)行研究。這對于臨床路徑開始實施時是可行的，但是如果醫(yī)院需要開發(fā)多病種、多科室的臨床路徑，還需要對更多的科室病種進(jìn)行研究。

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Disease Selection for Clinical Path Application in General Surgery Department of Third－level Grade－A Hospital and the Countermeas

LIU Zhen－h(huán)ong，WANG Ban，PAN Yan，et al．Tangshan Worker's Hospital，Tangshan 063000，China

ObjectiveTo determine some diseases suitable to apply clinical paths in general surgery department，and investigate the possible difficulties in the application of clinical paths and put forth the relevant countermeasures．MethodsOn the basis of literature review，the basic data of medical records of the inpatients in the general department of a third－level grade－A hospital were described and analyzed by using the selection principle and indexes of clinical paths so as to determine the diseases most suitable for application of clinical paths．The personal interview was conducted in randomly selected the inpatient and their relatives，medical staff and medical administrators so as to know their awareness of clinical paths and the problems possibly appearing in the implementation.ResultsFor the saphenous vein varicosity，case number was 53，the curing rate 96.22%，the coincidence rate of admission diagnosis 100.00%，the time of hospitalization(11.16±2.62)days，the total fee for the hospitalization RMB(8 062.45±2 376.18)yuan，and the variation coefficient 23.48%．For indirect inguinal hernia the above items were respectively 98，100.00%，100.00%，(8.95±2.30)days，RMB(5 924.35±2 402.15)yuan，and 25.70%;while for acute appendicitis，respectively 180，100.00%，97.22%，(8.82±2.45)days，RMB(5 263.52±2 856.92)yuan and 26.83%．ConclusionPriorities should be given to saphenous vein varicosity，indirect inguinal hernia，and acute appendicitis in clinical path application of general surgery department．In the process of applying clinical paths it is necessary to pay attention to bringing into full play the role of leadership，enhancement of the propaganda and improvement of organization construction．

Clinical path;Disease selection;Problems;Countermeasures

R 19

A

1007－9572(2012)11－3792－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.074

唐山市科技支撐項目(08130202C－3)

063000河北省唐山市工人醫(yī)院(劉振紅，陳荔枝);河北聯(lián)合大學(xué)管理學(xué)院(王班，潘艷，曹志輝)

曹志輝，063000河北省唐山市，河北聯(lián)合大學(xué)管理學(xué)院;E－mail:caozhihuihui1977@126.com

2012－07－02;

2012－09－06)

(本文編輯:閆行敏)