耶魯大學附屬醫院護士職能和護理特色介紹

柳豐萍

耶魯大學附屬醫院護士職能和護理特色介紹

柳豐萍

本文從耶魯大學附屬醫院的護士職能和護理特色兩方面闡述了其能級對應的崗位設置和人文護理、安全護理、舒適護理、職業保護意識及服務質量評價體系，對于我國護理人力資源管理和“以患者為中心”服務體系的建立有一定啟示。

護士作用;護理特點;人文科學

由于獲江蘇省衛生廳“國際交流支撐項目”資助，作者于2011年8月—2012年1月赴美國耶魯大學附屬醫院Yale New Haven Hospital(YNHH)進行了為期半年的臨床實踐。與我國當前護理現狀相比，美國醫院護士的職位與職能更具有“能級對應”特色，臨床護理則更具有“以患者為中心”的特色。首先，其“能級對應”的用人制度和護理職位的“進階”制度給護理人員提供了在職業生涯中不斷發展的空間，使他們有明確的努力方向，從而避免了類似于我國護理界當前令人困惑的“職業倦怠”現象的發生［1］;其次，不同崗位護士職責的細化有利于護理工作向精深化方向的發展，令患者真切感受到護理的價值，從而提高了護理專業的社會地位。現將YNHH護士的職位與職能、護理服務特色介紹如下，以期對我國護理人力資源管理和優質護理服務體系的建立有所啟示。

1 護士職位和職能

YNHH的護理人員職位分為護理醫生(Practitioner)、注冊護士(Registered Nurse)、護理助理(Patient Care Assistant)和飲食管理員(Cover)。

1.1 護理醫生即有處方權的護士，其任職資格為具有碩士學位、有2年以上相對應專業方向的注冊護士臨床工作經歷、通過國家護理醫生資格考試(NCLEX－PN，National Council Licensure Examination for Practical Nurses)。他其醫生(Physician)的主要區別在于護理醫生是固定在某一特定專業方向(Specialty)工作的醫生，如兒科護理方向的護理醫生僅在兒科工作，不可輪轉至其他專業方向的科室工作，而醫生則可在不同科室輪轉工作。其次，護理醫生開醫囑時不僅需從病理學角度考慮問題，同時還應從護理診斷角度考慮患者健康問題，而醫生則僅從病理學角度考慮問題。此外，護理醫生需在醫生的指導下開展工作，如當遇到診治方面的疑難問題時可向其上一級的醫生請求業務指導。

2 YNHH的護理特色

2.1 人文護理在YNHH幾乎不存在醫患糾紛，其中人文關懷發揮了至關重要作用。主要體現在以下幾個方面。

2.1.1 重視家庭的支持

2.1.1.1 人性化的陪護制度7:00 am～8:00 pm普通病室的患者可由1～3名家屬或朋友陪伴，但家屬不參與任何護理活動，即使是梳頭這種簡單的護理也不允許家人執行，其理由是只有護理人員才能提供專業性的服務;對于重癥監護室的患者則限制陪伴者為1名，其余來探視的人可在等候室(Family Lounge)等候，該處配備了電視、網絡、閱讀物和電話，病區秘書會為他們準備咖啡。其管理人員認為患病期間是個體最需家人和朋友陪伴的時期，醫院不可因為擔心工作受到影響而忽視患者的需求。當然，陪伴人員均需按病室門前的提示采取相應的隔離防護措施后方可進入病室。

2.1.1.2 病室設專柜供患者陳列家人照片，以便使其意識到維護自身健康是其家庭角色的一份責任。

2.1.1.3 床旁護士需隨時將病情直接或通過電話反饋給家屬，以便家屬參與患者的健康決策。

2.1.2 欣賞文化護士與意識清醒患者見面后的第一件事就是尋找患者的閃光點，并予以稱贊。如當護士進病室后看見患者的“全家福”時會說:“你妻子真漂亮!你什么時候結婚的?(Your wife is so beautiful!When did you get married?)”，患者回答:“很早以前(Very long)”，護士接下來說:“你太厲害了，結婚這么久了!(You are great，you got married very long!)”;當看到患者的兒子時，護士會說:“你怎么生出一個如此英俊的小伙子?(How did you make such a handsome son?)”;有一次護士覺得某患者實在無處可夸時，便說:“你的肚臍眼真漂亮!(Your belly button is so beautiful!)”。當然患者也會適時地夸獎護士，如“你是我遇到的最優秀的護士(You are the most excellent nurse I have met)”。

2.1.3 充分的知情權

2.1.3.1 患者和家屬需清楚為自己提供服務的護理人員，每天護士進入病室的第一件事就是向患者及其家屬介紹自己，并在患者床尾的白板簽上自己的名字和職位。

2.1.3.2 床旁護士每日需告訴患者護理目標，其中包括飲食、運動、呼吸狀態等。

2.1.3.3 護士在進行任何操作前都需向患者及家屬作詳盡的解釋，如為患者進行管飼藥物時需解釋為什么某種藥物要灌入十二指腸導管，而另一種藥物要灌入胃管，其原因為藥物吸收機制不同。

2.1.3.4 重視對昏迷患者和死者的解釋，首先是因為美國的家屬喜歡聽護士解釋，有的家屬會一邊聽一邊記錄;其次是為了表示對患者和死者的尊重。

2.1.4 人性化的隔離制度在普通病室工作時，醫護人員不需穿類似于國內醫院的工作服，只需穿件依據職位特定顏色的短袖(Scrub)，其外可套上患者喜歡的衣服(有的護士甚至會依照患者的建議著裝)，其目的是為了防止患者與醫護人員之間產生隔閡感。對于各類需隔離的患者，醫護人員和家屬進病室前需根據門口的隔離標志進行相應的著裝準備，其隔離標志和隔離要求如下:接觸性傳播(Contact Precaution)和腸道隔離(Enteric Precaution)，要求穿一次性隔離衣(Gown)，并戴手套;保護性隔離(Neutropenic Precaution)，除需戴口罩之外，余同接觸性隔離;飛沫傳播(Droplet Precaution)，僅需戴口罩和護目鏡。

2.2 身心舒適護理

2.2.1 重視患者身體舒適護理如喂藥前先給患者吃布丁，然后把藥放入布丁中，再讓患者吞下布丁和藥，以緩解服藥給患者帶來的痛苦;為緩解疼痛所致不適，在保證患者不發生耐藥的前提下，醫生會為患者交替應用各類鎮痛藥，因此即使是在癌癥中心(Cancer Center)和損傷中心(Trauma Center)也難以聽到患者的呻吟聲。

2.2.2 注重患者對護士的接納程度如當一老年女性患者拒絕年輕貌美的護士為其服務時，經理會馬上更換年長的護士。

2.2.3 防止不良刺激給家屬帶來的心理不適護士為患者執行某些可能給家屬帶來不良刺激的操作時，需請他們回避。如拔除胃管和更換尿不濕時，護士會請家屬離開病室。

2.2.4 防止醫護人員的不良情緒感染患者醫護人員若情緒不好或過于疲勞不可上班，只需提前1個小時請假，絕對不可將不良情緒帶入病室。遇此類突發情況需調班時，護理部可隨時從護士庫(Nurse Pool)中抽調頂班人員。

2.3 安全護理

2.3.1 嚴格的消毒隔離制度進出病室前須按壓室內或病室門口墻上的消毒液擦手，即使未接觸患者或室內用物也需執行此規定。美國嚴格的隔離制度與醫療費用的支付制度有一定關系，如患者的感染源來自于醫院，醫生需在醫囑上注明院內感染(Nosocomial Infection)，部分抗感染費用由醫院承擔。

2.3.2 重復提醒及啟用智能系統防范事故反復使用醒目標記以提高醫護人員防范事故的意識，如對易摔跤的患者需作三處提醒標記，其一是在病室門口張貼印有“Fall Prevention”(防摔跤)的紅紙;其二是給患者穿紅色襪子，對于不能穿襪子的患者，則將它們綁扎在床尾;其三是在床尾白板上寫上“Fall Prevention”(防摔跤)。此外，如患者自行離床，智能床則會自動報警。

2.3.3 應用智能技術保證用藥安全藥劑師會根據醫囑將藥物提前放入病區和病室智能藥柜中。取藥前護士先打開電腦的醫囑界面，輸入自己在YNHH的工作證號碼和指紋，進入系統后輸入藥名的首字母，看到所需藥物后點擊“移開(Remove)”，相應的抽屜自動打開后，盛放所需藥物的藥盒也會自動打開，其他非所需藥物的盒子即使用力也無法打開。護士取出藥物后需將空瓶和密封瓶放回相應藥盒中，藥盒和抽屜自動關閉，系統隨后輸出給藥單。

2.3.4 并發癥的預防預防壓瘡、墜積性肺炎、栓塞等并發癥是護理工作的重點內容。主要防范措施如下:(1)護理助理會頻繁地為患者執行清潔護理和更換體位，即使是臥床近20年的昏睡患者發生壓瘡的幾率也很低;(2)為防止排泄物和傷口分泌物對皮膚形成刺激，通常留置引流。如對于大便失禁的患者，需將微細肛管插入結腸，以持續引流糞便;(3)病床是由6塊平行的床板組成的，每一塊都可用遙控器調節其高度，并可單獨發生振動，以促進局部組織血液循環及呼吸道分泌物的排出;(4)對于長期臥床患者，床旁護士需每日評估足背動脈搏動。如搏動過弱，護士需為其下肢系上連續振動帶(Sequential Compression Boots)，防止血管栓塞性疾病的發生。

2.4 強烈的職業保護意識美國患者具有極強的維權意識，如某一昏迷患者家屬曾因護士核對患者姓名時音量過大而投訴。患者強烈的維權意識造就了護理人員強烈的職業保護意識，主要體現在護理記錄的詳盡性方面，如采血的記錄如下:由治療師用23號蝶形針頭自患者右側肘窩處采集血標本。當著患者的面張貼標簽，并送至化驗室。瓶塞的顏色分別為紫色和黃色(Blood samples drawn from the right antecubital space with 23g butterfly by tech;labeled in presence of the patient and sent to lab;purple and yellow top)。

2.5 以“患者為中心”的服務質量評價系統首先，保險公司(Medical Care)和政府援助部門(State Aid)每天會打電話給患者或患者家屬詢問醫院是否保質保量執行了醫囑，其詢問內容相當詳細，如有時會問患者或家屬護士是否用0.9%氯化鈉溶液沖洗了吸痰管，沖洗次數是多少。同時還會詢問患者或家屬是否對醫院的服務有不滿之處。

患者出院后醫院的客服部會打電話調查患者對服務質量的滿意度，并將此作為年終獎(Pip，5 000～30 000美元/年)的惟一評價尺度。同時，客服部門對于“服務之星”會頒發金質獎章，請護士上班時掛于胸前。星級護士均以此為榮，適當的時候會向學生和患者宣傳其獎章來歷。

3 啟示

耶魯大學附屬醫院不同學歷的護士承擔了不同職責，從筆者和臨床護士交流的過程中可以感受到這種管理制度是提升高級護理人員職業價值感的重要手段。然而，國內迄今為止仍是以“護士資格證書”作為護士的惟一上崗標準，這是導致高學歷護理人員工作滿意度低的主要原因［1］。醫院未給護理專業畢業生提供根據其本身的能力和喜好選擇從事臨床護理(床旁護士)、護理管理(護理經理和護士長)或護理部教師的途徑，僅少數臨床護士可通過自身努力或其他方式獲得成為管理人員或教師的機會。其實，盡管臨床護理、護理管理和護理教師均需具備臨床護理能力，但后兩者與前者的能力要求是不盡一致的。如果畢業生有選擇的權力，國內學校則可象美國學校一樣為他們開設一些更具專業化方向的課程，以利于其順利地邁入管理和教育的職業生涯。在美國，多數臨床護士在積累了一定的專科工作經驗后，通常會根據自己的能力和就業市場行情去選擇深造，繼續學習專科化方向的護理醫生課程，其薪水和社會地位較臨床護士更高一些，這使護理人員有明確的努力方向和不斷拼搏的動力。因此，建議我國護理人力資源管理部門應注重“能級對應”的管理原則，以提高護理碩士和博士等高學歷人才的工作積極性，同時也可促進我國護理專科化的發展，使護理專業真正成為一門學科。

此外，盡管國內這些年以“質量管理”為主題強化護理人員的人文關懷意識，但收效甚微。究其原因主要是由于國內是由醫院直接介入服務質量評價，而且是在患者出院前開展評價的。可想而知，由于評價主體和收費主體都是醫院，因此很難得到患者的真正反饋意見，從而使質量改進失去了導向。從耶魯大學附屬醫院的經驗可以看出，首先要建立嚴格的服務質量第三方監控體系，同時還需讓護理人員從自己的服務品質中得到精神和物質上的雙重鼓勵，唯有這種“內外兼施”的管理體系方可使“以患者為中心”的護理服務得以真正落實。

1 田君葉，鄧俊，丁炎明.本科學歷護士臨床護理實踐的內心感受及職業發展需求［J］.中華護理雜志，2012，47(2):136－138．

Functions of Nurses and Characteristics of Nursing Work in Yale University Affiliated Hospital

LIU Feng－ping．Yancheng Health Vocational and Technical College，Yancheng 224005，China

The functions of nurses and nursing characteristics of Yale University Affiliated Hospital are introduced in this article．The correspondence of potency scale applied in career，humanity care，safety care，comfort care，occupational prevention awareness and evaluation system for service quality are valuable for reform of nursing human resource management and establishment of"Client Centered"service system in China．

Nurses'role;Nursing characteristics;Humanites

R 47

A

1007－9572(2012)11－3802－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.078

江蘇省衛生國際交流支撐計劃項目(2010－28)

224005江蘇省鹽城市，鹽城衛生職業技術學院

1.2 注冊護士分為床旁護士(Bedside Nurse)、經理(Manager)和護士長(Charge)3種職位，均需具備注冊護士資格。1.2.1床旁護士的職責

1.2.1.1 對患者進行全面體格檢查如進行神經系統的評估、肺部聽診和心電監護等，然后將評估結果通過患者床旁專用電腦(Computer on Wheels)發給醫生，并提出醫囑建議。如床旁護士評估患者可能發生大便失禁時，便發出“patient needs rectal tube”(需為患者插入肛管)的建議。

1.2.1.2 根據病情變化執行醫囑即使是在重癥監護病區，醫生也不會長時間呆在同一病區工作，所以大部分醫囑是彈性的，如床旁護士需根據患者血糖值決定普通胰島素的注射劑量(見表1)。為此，要求護士具備根據患者病情決定如何執行醫囑的能力。

1.2.1.3 指導護理助理工作盡管床旁護士不需執行清潔護理和生命體征監測等工作，但需對護理助理的執行結果承擔法律責任。為此，她們需事先對護理助理進行充分指導，在確認他們能安全、順利地完成某項工作的前提下方可放手讓其為患者實施護理。而且，她們一般會“放手不放眼”地全程監控護理助理的工作。

1.2.1.4 決策治療師(Therapist)的工作床旁護士需根據患者病情變化對治療師的工作做出決策，如進行纖維胃鏡下止血時，床旁護士需監測患者病情，并根據病情變化決定消化治療師(GI Therapist)能否繼續尋找出血點。當患者發生呼吸困難時，床旁護士會啟動應急預案(Rapid Response)，呼吸治療師(Respiratory Therapist)會在2 min內趕到病室為患者插入氣管導管進行人工通氣。

表1 YNHH胰島素醫囑
Table 1 Physician's order for insulin of YNHH

Regular Insulin－Correction Dose常規胰島素相關劑量1 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)150～199血糖為150～199 mg/dl時，注射1單位胰島素2 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)200～249血糖為200～249 mg/dl時，注射2單位胰島素3 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)250～299血糖為250～299 mg/dl時，注射3單位胰島素4 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)300～349血糖為300～349 mg/dl時，注射4單位胰島素5 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)350～399血糖為350～399 mg/dl時，注射5單位胰島素6 Unit(s)if Blood Glucose(mg/dl)＞400血糖＞400 mg/dl時，注射6單位胰島素Sub Cutaneous，Every 6 hours(00－06－12－18)皮下注射，1次/6 h(分別為0:00、6:00、12:00和18:00)Low dose－in NPO－tube feeding patient禁食(管飼)患者采用低劑量Not to be given less than every 6 hours間隔時間不可少于6 h

1.2.1.5 健康教育對患者及其家屬進行健康教育，內容如下:疾病和損傷的管理(Manage Illnesses or Injuries)、出院后的家庭護理(Post－treatment Home Care Needs)、飲食和運動計劃(Diet，Nutrition，and Exercise Programs)、藥物和理療的自我管理(Self－administration of Medication and Physical Therapy)。

1.2.2 經理和護士長的職責經理負責病區護理人員的排班，并對其工作表現予以評價，但不參與業務指導〔業務指導系護理部教師(Educator)的職責〕;護士長則負責患者的轉入和轉出、安排秘書(Secretary)接待患者家屬、管理病歷等。

1.2.3 護理助理僅需具備護理助理執照，通常經過6周臨床培訓獲取證書后便可上崗。護理助理需在床旁護士的指導下為患者實施清潔護理、更換臥位、測量生命體征和血糖。生命體征的評估除體溫、脈搏、呼吸和血壓之外，還包括疼痛的評估，通常是用張貼于病床對面的視覺評價尺度進行測量。

1.2.4 飲食護理員的職責此職位不需執照。他們負責發送食物給患者，對于能自行進食的患者，僅將食物放在病室的餐桌上;對不能自行進食的患者，則需征得床旁護士的同意后予以喂食。

2012－06－20;

2012－08－25)

(本文編輯:趙躍翠)