重復經顱磁刺激治療腦梗死失語及其對腦血流的影響

陳芳，王曉明，詹成，楊玲，王寅旭，孫祥榮，趙曉瓊，黃慧，胡建秀

(1.攀枝花市中心醫院神經內科，四川 攀枝花 617000;2.川北醫學院神經疾病研究所，四川 南充 637000)

重復經顱磁刺激治療腦梗死失語及其對腦血流的影響

陳芳1，王曉明2△，詹成1，楊玲1，王寅旭2，孫祥榮2，趙曉瓊2，黃慧2，胡建秀2

(1.攀枝花市中心醫院神經內科，四川 攀枝花 617000;2.川北醫學院神經疾病研究所，四川 南充 637000)

目的:探討重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)對急性期腦梗死運動性失語的治療作用、安全性及其對腦血流的影響。方法:選取左半球腦梗死后運動性失語右利手的患者隨機分為對照組和治療組(n=12)，對照組予常規藥物和語言康復治療;治療組在對照組治療基礎上予低頻rTMS治療，rTMS治療方法:頻率1 Hz、強度為運動閾值(movement threshold，MT)的80%、部位為右側大腦半球語言運動區、每序列50次脈沖、每天10個序列、序列間隔120 s，共10 d。治療組和對照組在治療前、療程后2周、療程后2個和療程后6個月均行漢語失語檢查表(aphasia battery in chinese，ABC)評價其語言功能;同時兩組在治療前、療程后2周行單光子發射計算機斷層(single-photon emission computed tomography，SPECT)檢測腦血流改變。結果:治療前兩組ABC評分值比較無統計學意義(P＞0.05)，療程后2周、療程后2個月、療程后6個月治療組其值均高于對照組和治療前(均P＜0.05);兩組治療前和療程后2周左額下回缺血灶明顯大于對側鏡像區;療程后2周治療組左額下回缺血灶明顯小于治療前和對照組，其攝取值高于對照組(均P＜0.05)。結論:1 Hz、rTMS對急性腦梗死運動性失語患者有一定的康復作用且安全;可能與通過遠隔效應增加了語言區局部血流量及改善腦代謝，抑制右側半球相應區域的興奮性等有關。

重復經顱磁刺激;腦梗死;失語;腦血流

腦梗死是神經科常見、多發、高致殘性的疾病，2009年世界衛生組織MONICA調查結果顯示中國腦卒中患者致殘率達70%，約1/3的患者表現為不同程度的失語［1］。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年開展起來的一種較新的神經調控技術，具有無痛、無創、安全性高、易于操作以及相對廉價等優點，已被廣泛應用于神經、精神領域，并初步顯示了良好的應用前景。研究表明rTMS在失語康復方面顯示了巨大的潛力［2－3］。本研究選取2009年11月至2011年1月在川北醫學院附屬醫院住院的急性腦梗死運動性失語患者，觀察低頻重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)對失語的康復作用、安全性及相關機制。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

急性腦梗死運動性失語患者24例，其臨床診斷符合1995年中華醫學會第四屆全國腦血管疾病會議制定的標準并經頭顱MRI證實為左半球腦梗死、單側病灶、且兩組患者腦梗死容積無顯著差異(P＞0.05);均為首次發病、單純運動性失語、右利手、發病前語言功能無異常、病程小于7 d;家屬及患者簽署知情同意書。治療組(12例)與對照組(12例)年齡等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。有出血傾向或顱內出血及意識障礙、既往有精神障礙及明顯記憶和智能障礙、合并有癲癇等嚴重疾病、體內有金屬異物及植入電子裝置等患者除外。

1.2 實驗儀器

采用Medtronic公司Magpro R30型磁刺激儀、MCF-75型圓形線圈給予刺激。腦血流灌注顯像采用Elscint公司SPX-26型SPECT儀。

1.3 實驗方法

1.3.1 治療方法對照組僅行常規藥物及語言康復治療;治療組予常規治療基礎上同時行rTMS治療。rTMS治療參數:頻率1Hz、強度為健側肢體運動閾值(movement threshold，MT)的80%、50次脈沖/序列、10序列/d、序列間隔120 s，刺激部位為右側半球Broca's區，連續治療10 d。

1.3.2 評價方法①語言功能評定:兩組患者在治療前、療程后2周、療程后2個月和療程后6個月接受漢語失語檢查表(aphasia battery in Chinese，ABC)評分。②腦血流灌注顯像:兩組中分別隨機選取8例患者在治療前及療程后2周均行單光子發射計算機斷層(single-photon emission computed tomography，SPECT)檢測腦血流改變。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料檢測指標以±s)表示，攝取比值，組內兩兩對比應用配對t檢驗;組間兩兩比較應用成組t檢驗;兩組ABC評分值同時比較采用兩因素重復測量資料的方差分析，各組這些值在不同時間點單獨比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組與對照組患者ABC評分值變化

組間比較:治療前，兩組ABC評分值比較無統計學意義(P＞0.05);療程后2周、療程后2個月和6個月，治療組ABC評分值均明顯高于對照組(均P＜0.05)。組內比較:治療組療程后2周、療程后2個月和療程后6個月分別與治療前相比，其ABC評分值明顯升高(均P＜0.05)(表1)。

2.2 治療組與對照組SPECT腦血流變化

治療組與對照組治療前攝取值比值分別為1.25±0.08、1.43±0.11，兩組比較無統計學意義(P＞0.05);療程后2周治療組攝取比值為1.83±0.23、較對照組攝取比值1.43±0.18明顯增高(P＜0.05)。從圖1及圖2可見:治療組與對照組治療前和療程后2周左額下回缺血灶明顯大于對側鏡像區;療程后2周，治療組左額下回缺血灶明顯小于治療前。比較圖1和圖2可見治療組療程后2周其左額下回缺血灶明顯小于對照組。

表1 治療組與對照組ABC評分不同時間點比較±s)(n=12)

表1 治療組與對照組ABC評分不同時間點比較±s)(n=12)

*:P＜0.05，與對照組比較;#:P＜0.05，△:P＜0.01，與rTMS治療前比較。

治療組38.40±15.4245.87±15.08*#63.56±10.86*#74.51±8.23＊△對照組37.35±14.7837.89±14.7247.55±13.82#54.97±10.06△

2.3 不良反應

患者行rTMS刺激期間及刺激后無頭痛、耳鳴、意識障礙、精神行為異常、癲癇發作等，無再中風。

3 討論

失語系腦損害所致的語言障礙綜合癥，凡是腦損害的疾病均可出現失語。口語表達位于左側大腦半球額下回后部即Broca區，為運動性語言中樞，如果該區域受到損傷引起Broca失語即運動失語。失語的產生不但與語言功能區直接破壞有關，同時還與其聯絡纖維受損即遠隔效應相關，從而可導致相應神經元興奮性降低，表現為局部血流量降低或低代謝［4］。失語的治療手段包括藥物、語言康復訓練、計算機輔助治療及針灸治療等，但存在療效難以肯定、費用昂貴、患者依從性差等問題。

rTMS可以影響刺激局部和功能相關的遠隔部位的功能［5］。研究表明低頻rTMS對大腦皮層有抑制作用。本研究對腦梗死失語患者非優勢半球語言運動區行低頻rTMS治療，結果顯示其ABC評分明顯高于對照組(P＜0.05)，刺激期間及刺激后患者無特殊不適;提示rTMS對腦梗死后失語有一定治療作用且安全。

腦梗死失語患者左側半球損傷后，兩側大腦半球皮質處于平衡狀態的經胼胝體抑制(transcallosal inhibition，TCI)受到破壞，右側半球語言區興奮性相對增加而不利于語言恢復［6］。本研究予腦梗死運動性失語患者非優勢半球語言運動區低頻rTMS治療，ABC評分結果提示對運動性失語有一定的康復作用;對照組ABC評分值不如同期low-rTMS組增高明顯，提示腦梗死運動性失語患者在常規治療基礎上同時予低頻rTMS對其語言功能恢復更有利;本研究結果與Winhuisen及Cherney報道相近［7－8］。

rTMS對局部腦血流有調節的作用［9］。有研究表明中風后等病理狀態下低頻rTMS使刺激同側腦血流減少，隨后對側腦血流代償增加［10］。SPECT是計算機斷層與核醫學示蹤原理相結合的核素腦功能斷層顯像技術，其通過計算機所得到腦部放射性核素信息的多少判斷腦部血管供血功能的變化。SPECT成像是一種具有較高特異性的功能顯像和分子顯像，特別是能較敏感地觀察局部腦血流量是常規影像技術不能比擬的。本研究結果顯示治療前，腦梗死失語的語言局部區呈明顯的低灌注，低頻rTMS刺激健側通過遠隔效應增加了患側的語言局部區的腦血流量，通過改變局部腦血流來改善語言功能，與有關文獻報道結果相似［2，10－11］。

綜上所述，低頻rTMS對腦梗死運動失語患者語言功能有一定康復作用且安全。其機制可能與通過遠隔效應增加了語言區局部血流量及改善腦代謝，抑制右側半球相應區域的興奮性等有關，值得進一步研究。

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Therapeutical effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on cerebral infarction aphasia and its effect on cerebral blood flow

CHEN Fang1，WANG Xiao-ming2△，ZHAN Cheng1，YANG Ling1，WANG Yin-xu2，SUN Xiang-rong2，ZHAO Xiaoqiong2，HUANG Hui2，HU Jiang-xiou2
(1.Department of Neurology，Panzhihua Central Hospital，Panzhihua 617000，Sichuan，China;2.Institute of Neurological Diseases，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

Objective:To explore low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(low-rTMS)motor aphasia treatment of acute cerebral infarction，security and the cerebral blood flow.Methods:Twenty-four right－handed patients suffering from Broca's aphasia(diagnosed by ABC aphasia checklist assessment)after cerebral infarction(left hemisphere)were randomly divided into the control group(n=12)and treatment group(n=12).The control group accepted conventional drugs and language rehabilitation treatment，while the treatment group(n=12)was given low-rTMS treatment after drugs and language rehabilitation treatment.Low-rTMS.The test group was given a treatment of 1 Hz frequency and 80%intensity of motor threshold to stimulate the right hemisphere Broca area.with 50 pulses per sequence，10 sequences per day.The serial interval was 120 seconds，and a total treatment period of 10 days.The ABC aphasia checklist assessment was administered and analysis for groups before the treatment，two weeks after the treatment，two months after the treatment，and six months after the treatment.Eight patients were randomly selected from both groups before treatment and two weeks after treatment to detect cerebral blood flow change by SPECT.ResultsThe ABC score result showed both group's ABC score had no significant difference(P＞0.05)before treatment.The low－frequency magnetic stimulation group's(two weeks，twomonths，and six months after treatment)ABC score were higher than the control group(P＜0.05).The SPECT result showed that each group's left inferior frontal lobe ischemia area was bigger than the mirror area significantly before treatment and two weeks after the treatment;At two weeks after treatment，the treatment group magnetic stimulation groups'left frontal frontal lobe ischemia area was less than before treatment and the control group obviously，its perturbation values were higher than the control group(P＜0.05).Conclusions:rTMS(1 Hz)has certain rehabilitation effect and is safe for acute cerebral infarction aphasia patients.Language function improvement might be related to low-rTMS stimulation the contralateral language area to increase local blood flow of language area and cerebral metabolism through the remote effect，which might also be related to inhibite the right hemisphere excitability.

Repetitive transcranial magnetic stimulation;Cerebral infarction;Aphasia;Cerebral blood flow

1005-3697(2012)04-0323-04

R743.3

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.005

四川省科技廳科研項目(2008SZ0243)

2012-05-17

陳芳(1982－)，女，四川廣安人，碩士研究生，主要從事腦血管病及臨床神經電生理研究。

△通訊作者:王曉明，E-mail:wangxm238@163.com網絡出版時間:2012-7-80∶29

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.323_005.html