無痛胃腸鏡術后不同年齡患者蘇醒與認知恢復調查

尹芹芹，高勤，陳斌，萬勇，楊小霖

(川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川 南充 637000)

無痛胃腸鏡術后不同年齡患者蘇醒與認知恢復調查

尹芹芹，高勤，陳斌，萬勇，楊小霖

(川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川 南充 637000)

目的:研究不同年齡患者接受門診無痛電子胃腸鏡術后麻醉蘇醒和認知功能恢復情況。方法:門診無痛電子胃鏡檢查的青、中、老年患者接受術前及術后1 h內每15 min簡明精神狀態評分(minimal mental status examination，MMSE)，計算出術后認知恢復程度百分比，并記錄蘇醒過程。結果:老年組的完全蘇醒時間為(12.7±4.3)min，明顯比青、中年組長(9.3±4.1)min，(9.8±3.6)min。術后15 min、30 min、45 min和60 min老年組的MMSE分值分別為術前基線的75.29%、77.19%、86.31%、92.40%，均明顯低于青年組和中年組(85.23%、92.95%、98.99%、99.66%和86.82%、92.23%、97.64%、99.32%)。術后認知功能恢復時間明顯長于蘇醒時間。結論:門診無痛胃鏡患者術后的麻醉蘇醒比認知功能恢復快，老年患者的認知恢復和蘇醒均明顯慢于中、青年患者，但并無嚴重的認知功能障礙發生。提示對門診患者，尤其是老年患者應該給予更長時間的觀察。

認知;蘇醒;年齡;胃腸鏡;麻醉

門診無痛胃腸鏡患者的認知功能恢復情況很少被麻醉醫師系統評估。文獻資料表明，大手術后認知障礙可能持續幾小時甚至持續數月，且尤其好發于老年患者［1］，而針對門診短小手術麻醉后的蘇醒于認知恢復情況研究相對較少。由于門診患者清醒后即可離院，因此其認知功能恢復情況不僅涉及到人身安全，也可能對工作、學習和生活帶來影響，尤其是精密操作和復雜腦力勞動等。本研究主要考察門診無痛胃鏡患者麻醉蘇醒情況和認知恢復情況，并觀察青、中、老年患者間有無差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入18歲以上行無痛胃鏡的門診患者，如有以下情況予以排除:嚴重的腎功能損害、心肺疾病、精神障礙、糖尿病、最近經常使用鎮靜催眠類藥物或者抗抑郁藥物、酒精濫用、妊娠或哺乳期婦女、術中使用阿托品、麻黃素等藥物;術中出現嚴重低氧血癥(SpO2＜90%)、心動過緩(HR＜50 bpm)、或低血壓(MAP＜50)者。按照年齡，將患者分為三組:青年組18～34歲、中年組35～59歲、老年組60歲及以上。

1.2 胃腸鏡麻醉操作

所有患者均建立靜脈通道，并用簡易精神狀態量表(minimal mental status examination，MMSE)測量術前認知狀態，記錄所測分值并定為基線［2］。術中及術后觀察期間接受脈搏血氧飽和度(SaO2)、心率(HR)、無創平均動脈壓(MAP)監測并經鼻導管吸氧。操作前，靜脈注射芬太尼0.4 μg/kg，并以5 mg/s的速度，按照1 mg/kg的劑量推注異丙酚(Propofol)，至鎮靜深度能夠滿足操作需要(睫毛反射消失，Ramsay鎮靜分級達4級)，視術中刺激強弱追加異丙酚(劑量0.2～0.3 mg/kg)。如出現血壓波動超過30%或心動過緩則退出本研究，并對癥處理。

1.3 觀察項目

術后患者立即進入安靜的恢復室，由一名經過初步培訓的、不知用藥和操作情況的人員觀察意識恢復和認知恢復過程。記錄睜眼時間、能完成指令的時間和完全蘇醒時間(Aldrete意識恢復評分達9分視為完全蘇醒)［3］。術后1 h內，每15 min進行簡明精神狀態評分，并計算出此分值占術前基線值的百分比，即認識恢復程度百分比［4］。

1.4 統計學分析

使用卡方檢驗各組的性別、文化程度構成比、術前心率、平均動脈壓和血氧飽和度有無差異。睜眼時間、完成指令時間和完全蘇醒時間采用SNK檢驗判定組間有無顯著差異。采用兩因素重復測量方差分析檢驗不同年齡組在不同時間的MMSE分值(認識恢復程度百分比)是否有差異［4］。根據預實驗結果計算樣本量，共需180例，每組60例。

2 結果

2.1 各年齡組患者的構成情況

納入患者192例，因未留院滿60 min丟失2例，不能配合評分檢查脫失4例，資料丟失4例，共182例完成調查。其中青年組61例，中年組65例，老年組56例。具體各組的平均年齡、性別和文化程度構成比、術前心率、血氧飽和度、血壓和操作時間之間，見表1。除文化程度構成比各組差異有統計學意義外，其余均無顯著差異。

表1 各年齡組患者的構成情況、術前生命體征及術中操作時間

2.2 麻醉蘇醒情況

麻醉蘇醒情況，見表2。睜眼時間、聽從指令時間和完全蘇醒時間青年組為(6.4±2.1)min，(8.6±2.3)min，(9.8±4.1)min;中年組為(6.8±2.1)min，(9.1±2.4)min，(9.3±3.6)min;老年組為(7.6±2.0)min，(11.6±3.2)min，(12.7±4.3)min。老年組的聽從指令時間和完全蘇醒時間與其他兩組相比差異有統計學意義(SNK檢驗，P＜0.05)。

表2 意識恢復時程

2.3 認知功能恢復情況

術后各時點認知功能恢復程度情況，見表3。術后15 min、30 min、45 min、60 min青年組的認知功能恢復程度分別為術前基線的85.23%、92.95%、98.99%、99.66%;中年組為86.82%、92.23%、97.64%、99.32%;老年組為75.29%、77.19%、86.31%、92.40%。術后15 min和30 min青、中年組內的MMSE分值與術前基線分值差異具有統計學意義，老年組的認知功能評分直到術后45 min仍然顯著低于術前基線。老年組在各個時點的認知功能恢復程度與中、青年組均有顯著差異。

表3 各年齡組不同時點MMSE評分

3 討論

老年組的認知功能恢復在術后各時點均與青年組和中年組有明顯差異，說明即便是短時的靜脈麻醉后，老年人的認知功能恢復過程也比中、青年慢。提示老年患者接受門診短小手術操作和麻醉需要得到更多的關心，且留院觀察時間應該適當延長。

參考MMSE評分對癡呆的診斷標準(文盲≦17;小學≦20;中學≦22;大學≦23)，老年組在術后1 h內也無嚴重的認知功能損害發生，說明門診短小手術操作麻醉后雖然老年人的認知恢復較慢，但不會引起嚴重的術后認知功能障礙。相對于文獻報道的大手術后高達34%的老年術后認知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)發病率［1］，說明手術時間、手術方式和麻醉時間對POCD的發生的確有重要的影響。本研究的麻醉用藥(芬太尼和異丙酚)均為脂溶性較強的藥物，術中嚴格控制了血氧飽和度、平均動脈壓等POCD的影響因素，也沒有使用阿托品、麻黃素等可能影響神經功能的藥物，老年組患者的認知功能恢復仍然較慢，證實年齡確是POCD的獨立危險因素［5］。

通過每位患者不同時點的具體得分與術前基線值比較，考察每組內認識恢復和時程的關系，顯示短小手術麻醉后認知功能恢復與意識蘇醒并不完全重疊。本研究中，無痛胃鏡后睜眼時間在5～6 min，完全蘇醒時間在10～12 min，這一結果符合該研究使用藥物的藥代動力學特點，也和其他相關研究報道的蘇醒時間一致。而完全蘇醒時的簡易精神狀態評分與術前基線比較有顯著差異，說明認知功能還沒有完全恢復。基本恢復至術前的評分時間是在術后45～60 min，比蘇醒時間長半小時左右。這一結果也印證了Chung等的結論:即蘇醒時，患者雖然在主觀上“看似”已經完全清醒，但認知功能如語言即刻記憶、短程記憶、注意力、計算能力和閱讀理解能力仍然有部分欠缺，此時患者不應從事復雜腦力勞動或精密操作，避免做出重大決定［4］。

目前術后認知功能的檢測缺乏敏感的工具。考慮到問卷調查容易受測試者的主觀影響和受試者文化程度的影響，我們在嚴格控制術中各種影響因素的情況下，統一采用方便可靠的神經功能檢測量表——簡易精神狀態評分(minimal mental status examination，MMSE)法，并由一位接受過初步訓練的人員對患者進行評估，排除不同測試者的主觀偏倚。它是最具影響的認知缺損篩選工具之一，被選入診斷用檢查提綱(DIS)，WHO推薦的復合國際診斷用檢查(CIDl)，亦將之組合在內。國內有李格和張明園兩種中文修訂版本，本研究采用后者。由于本地區老年人口的教育程度受歷史和經濟程度的影響，與其他兩組有差異，所以我們采用認知恢復程度百分比，即術后測量值占術前基線的比例，來消除因基線可能存在的差異而造成的偏倚［2，5］。

本研究發現門診無痛胃鏡患者的認知功能恢復過程比蘇醒過程;老年患者蘇醒和認知功能恢復慢于中青年患者，但無嚴重的認知功能損害。說明此類患者即使完全蘇醒后也應該繼續留院觀察一段時間，對老年患者來說更應如此。

［1］馮麗，田玉科，王鵬.老年病人術后認知功能障礙的研究進展［J］.實用醫學雜志，2006，22(13):1589－1591

［2］張明園.精神科評定量表手冊［M］.第2版，湖南:湖南科技出版社，2003

［3］溫曉輝，歐陽葆怡，劉珺，等.全身麻醉術后患者恢復期的臨床評估分析［J］.中國老年學雜志，2004，24(6):523－524

［4］Chang AC，Solinger MC.Impact of flumazenil on recovery after out patient endoscopy:a placebo controlled trial［J］.Gastrointestinal Endoscopy，1999，49(5):573－579

［5］項潔，梁玲，耿德勒，等.徐州市社區老年人認知障礙調查及影響因素分析［J］.徐州醫學院學報，2009，29(11):730－732

The investigation of awakening and cognitive recovery after endoscopy in outpatients

YIN Qin-qin，GAO Qin，CHEN Bin，WAN Yong，YANG Xiao-lin
(Department of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College 637000，Sichuan，China)

Objective:To determine whether there is age-differences of awaking and cognitive recovery after outpatient endoscopy.Methodsoutpatients undergoing endoscopy

minimal mental status examination(MMSE)preoperatively and every 15 min after the procedure within one hour.The post-anesthesia MMSE score value that account for the preoperative value was calculated，and used to evaluate the degree of cognitive recovery.The awakening process was assessed as eye opening time，cooperating time，and fully awake time(when Adlrete score≥9).ResultsThe fully awake time was significantly longer in the elderly group compared with the youth and middle-aged(12.7±4.3)min.vs.(9.3±4.1)min.and(9.8±3.6)min.Similarly，the percentage of post-operative MMSE score value was significantly lower in the elderly group(75.29%，77.19%，86.31%，and 92.40%)at every test point compared with the youth(85.23%，92.95%，98.99%，and 99.66%)and the middle-aged(86.82%，92.23%，97.64%，and 99.32%).The time needed for cognition to return to preoperative level was much longer than that of the fully awake.ConclusionAnesthesia emergency is earlier than the cognitive recovery.Awaking and cognitive recovery are slower in the elderly，yet no severe cognitive dysfunction is observed.

Cognitive recovery;Awakening;Age;Endoscpoy Anesthesia

1005-3697(2012)04-0351-04

R614.2

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.013

四川省教育廳資助項目(07SG004－001)

2012-05-17

尹芹芹(1981－)，女，重慶合川人，碩士，住院醫師，主要從事臨床麻醉工作。E-mail:flo1981@163.com

時間:2012-7-80∶29

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.367_017.html