丙泊酚-瑞芬太尼混合劑在支撐喉鏡術麻醉中的應用

李軍祥，左友波，楊小霖，萬勇，涂發(fā)平

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637007)

丙泊酚-瑞芬太尼混合劑在支撐喉鏡術麻醉中的應用

李軍祥，左友波，楊小霖，萬勇，涂發(fā)平△

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637007)

目的:探討丙泊酚-瑞芬太尼混合劑持續(xù)輸注全身麻醉在支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術中應用的安全性和可行性。方法:擇期行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的患者80例，隨機分成丙泊酚-瑞芬太尼組(P組)和七氟烷組(S組)，每組各40例。兩組患者均采用芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，琥珀膽堿1.5 mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管成功后P組持續(xù)輸注丙泊酚-瑞芬太尼混合劑維持麻醉，而S組則吸入七氟烷維持麻醉，維持聽覺誘發(fā)電位(AAI)在20～30。兩組患者在置入支撐喉鏡時追加琥珀膽堿1 mg/kg。記錄兩組患者的血壓和心率的變化，睜眼時間，拔管時間，離室時間和拔管期躁動及惡心嘔吐的發(fā)生率，采用視覺模擬評分法(VAS)對外科醫(yī)生和患者進行滿意度評分。結果:兩組患者均具有較好的血流動力學穩(wěn)定性，但是P組患者的拔管時間和離室時間明顯短于S組(P＜0.05)，拔管期患者躁動和惡心嘔吐的發(fā)生率也低于S組(P＜0.05)。P組患者滿意度高于S組(P＜0.05)，但外科醫(yī)生滿意度評分無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論:丙泊酚-瑞芬太尼合劑可以安全有效的用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的麻醉，患者血流動力學穩(wěn)定，蘇醒迅速，患者和外科醫(yī)生滿意度均較高。

丙泊酚;瑞芬太尼;支撐喉鏡;聲帶息肉

聲帶息肉摘除術通常在支撐喉鏡下完成，此類手術具有時間短，創(chuàng)傷小，患者術后恢復快等優(yōu)點，因此在臨床上應用廣泛。但是，該類手術在氣道內(nèi)操作，應激反應較大，同時手術時間短，患者中轉速度快，這就要求患者既能達到足夠的麻醉深度，又能快速蘇醒。瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，而丙泊酚是一種超短效的靜脈麻醉藥，兩種藥物代謝迅速，在體內(nèi)無蓄積。有關二者復合用于全憑靜脈麻醉的報道很多，但是據(jù)我們所知，將兩種藥物混合后持續(xù)輸注用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術麻醉的研究卻很少。本研究通過瑞芬太尼與丙泊酚混合后持續(xù)輸注用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的麻醉，旨在探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1納入標準擇期行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的患者80例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，體重40～75 kg，性別不限。

1.1.2 排除標準①有相關藥物過敏史;②有嚴重心肺疾病;③有琥珀膽堿使用禁忌的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法采用Excel軟件進行隨機分成丙泊酚-瑞芬太尼組(P組)和七氟烷組(S組)，每組40例。

1.2.2 丙泊酚-瑞芬太尼混合劑的配制方法

20 mL(200 mg)丙泊酚中加入瑞芬太尼200 μg，使得每1 mL混合液中含有異丙酚10 mg和瑞芬太尼10 μg，充分混勻。

1.2.3 麻醉方法患者入室后開放靜脈通路，輸入乳酸林格氏液10 mL/(kg·h)，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)，脈搏氧飽和度(SpO2)，無創(chuàng)血壓(MAP)，呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)和聽覺誘發(fā)電位(AAI)。

①麻醉誘導:兩組誘導都采用芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，琥珀膽堿1.5 mg/kg誘導，待患者意識消失，肌松滿意后行氣管插管，固定氣管導管后機械通氣，設定潮氣量8～10 mL/kg，頻率為12次/min，維持PetCO2在30～35 mmHg，AAI在20～30。②麻醉維持:氣管插管后，P組使用靜脈泵持續(xù)輸注丙泊酚-瑞芬太尼混合劑，起始速率設置為，即相當于丙泊酚10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.17 μg/(kg·min);S組吸入七氟烷維持，根據(jù)患者生命體征變化和麻醉深度調(diào)整濃度。術中患者如出現(xiàn)心率低于50次/min，靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg，血壓低于90/60 mmHg則給予麻黃堿5～10 mg。在外科醫(yī)生準備置入支撐喉鏡時，追加琥珀膽堿1 mg/kg，以保證肌松效果，聲帶息肉摘除后立即停藥，在S組同時開大氧流量進行“洗肺”。

1.2.4 監(jiān)測指標和觀察終點記錄在誘導前，氣管插管后1 min，置入支撐喉鏡后1、2、3 min，手術結束時和拔管時患者的MAP，心率(HR)等血流動力學變化以及手術時間(從開始置入支撐喉鏡到取出支撐喉鏡時間)，睜眼時間(從停止給藥到呼之能睜眼時間)，拔管時間(從停止給藥到拔除氣管導管時間)以及離室時間(停止給藥到患者離開手術室的時間);記錄拔管期患者惡心嘔吐和煩躁的發(fā)生情況;在手術結束時對外科醫(yī)生和患者進行滿意度評分，采用視覺模擬評分(VAS)法，總分為10分。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般結果

所有患者均順利完成手術，兩組患者的性別、年齡、體重、手術時間無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的性別、年齡、體重、手術時間比較

2.2 術中不同時點的血壓和心率變化

與麻醉誘導前相比，兩組患者在氣管插管后1 min，MAP，HR無明顯變化(P＞0.05);在置入支撐喉鏡后1 min、2 min，P組的心率有明顯的減慢，(P＜0.05)，而MAP無顯著性變化(P＞0.05);在置入支撐喉鏡后1 min，S組病人MAP比誘導前和P組病人增高，(P＜0.05)，而HR無差異(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點血壓和心率的變化

2.3 兩組患者睜眼時間，拔管時間以及離室時間

兩組患者在睜眼時間無明顯差別(P＞0.05)，但P組患者的拔管時間和離室時間明顯短于S組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的睜眼時間、拔管時間和離室時間

2.4 術中心動過緩，低血壓及拔管期躁動

術中P組分別有6例和1例患者發(fā)生心動過緩和低血壓，S組各有1例發(fā)生心動過緩和低血壓;術后S組患者分別有7例出現(xiàn)躁動和3例出現(xiàn)惡心嘔吐，P組均無1例發(fā)生。見表4。

表4 兩組患者在圍術期的不良反應

2.5 外科醫(yī)生和患者的滿意度VAS評分

P組和S組的外科醫(yī)生滿意度評分分別為(9.4±0.3)分和(9.5±0.5)分，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但P組的患者滿意度評分高于S組［(9.6±0.3)分vs.(8.6±0.5)分，P＜0.05)］。

3 討論

盡管支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術是一種“微創(chuàng)”手術，但是該類手術是在有豐富神經(jīng)末梢支配的口腔咽喉部操作，患者的應激反應非常大，而且外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共用患者氣道，氣管內(nèi)插管全麻是針對這類手術的一種比較安全的麻醉方法。這類手術時間短，要求患者能夠迅速蘇醒。丙泊酚和瑞芬太尼起效快，作用時間短，患者蘇醒迅速，因此在臨床麻醉中應用十分廣泛［1］。瑞芬太尼能有效的減輕傷害性刺激觸發(fā)的由自主神經(jīng)，軀體和腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)引起的應激反應［2－3］，而且，患者意識恢復迅速而完全［4］。國內(nèi)有醫(yī)生報道［5］，分別泵注不同劑量的丙泊酚和瑞芬太尼用于支撐喉鏡下聲帶息肉切除術取得了較好的效果。盡管如此，有關丙泊酚-瑞芬太尼合劑使用的安全性和穩(wěn)定性問題一直備受關注，Stewart等［6］證實了丙泊酚-瑞芬太尼合劑盛裝于20 mL塑料注射器在1 h內(nèi)是穩(wěn)定的。

我們使用了丙泊酚-瑞芬太尼合劑用于支撐喉鏡術的麻醉，能有效抑制手術引起的應激反應。兩組患者的生命體征均比較平穩(wěn)，無明顯的血流動力學波動。但是，P組患者在置入喉鏡后1、2、3 min的心率要比同時點的S組患者低，同時在P組有6例患者出現(xiàn)竇性心動過緩(HR＜50次/min)，而S組只有1例，這可能與丙泊酚對心臟的抑制作用以及術中重復追加琥珀膽堿產(chǎn)生的類似乙酰膽堿作用和瑞芬太尼導致的迷走張力增加有關。也有相關文獻報道［7－8］琥珀膽堿導致患者心跳驟停以及術中使用瑞芬太尼導致嚴重心動過緩的案例。因此，在臨床應用時要注意患者嚴重心動過緩的發(fā)生，術前足夠的抗膽堿藥物，能有效避免術中心動過緩。

兩組患者的手術時間和睜眼時間無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但是，P組患者的拔管時間和離室時間明顯短于S組(P＜0.05)。盡管七氟烷也具有起效快，作用時間短的特點，但是在蘇醒期患者煩躁以及惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于使用丙泊酚維持組［9－10］。李麗等［11］采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼與吸入七氟烷對比，發(fā)現(xiàn)使用七氟烷的患者蘇醒和拔管時間均短于丙泊酚和瑞芬太尼組，這和我們的研究存在一定的差異。我們的研究認為，在S組有7例患者出現(xiàn)煩躁和3例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，出于患者安全性考慮，我們延遲了這些患者的拔管，有些患者甚至給予了小劑量的丙泊酚，待患者充分安靜和清醒后拔除氣管導管，這在一定程度可能會影響患者的拔管時間和離室時間。另外，我們的研究采用的是持續(xù)輸注而非靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，盡管AAI值維持在與S組相似的范圍，但是丙泊酚的血漿濃度，尤其是瑞芬太尼的血漿濃度可能低于其他研究設置的4 μg/L的靶控血漿濃度，因此，蘇醒時間較短。

在該類手術中，外科醫(yī)生需要在支撐喉鏡下進行操作并且需要調(diào)整位置，因此保證患者的充分肌松就顯得尤為重要，這也是影響外科醫(yī)生評價麻醉效果的一個重要因素。兩組患者均使用琥珀膽堿作為肌松劑，肌松效果確切，但是維持時間短，反復追加易導致嚴重心動過緩甚至心臟驟停。我們在置入支撐喉鏡前追加1 mg/kg的琥珀膽堿，基本上能滿足手術的需要，外科醫(yī)生滿意度均較高。

總之，丙泊酚-瑞芬太尼合劑持續(xù)輸注能夠安全有效的用于支撐喉鏡術麻醉，術中患者生命體征平穩(wěn)，術后蘇醒平穩(wěn)，外科醫(yī)生和患者滿意度均較高。但是，對于那些有竇房結功能障礙，房室傳導阻滯以及高齡患者，使用時需特別謹慎。

［1］Brady WJ，Meenan DR，Shankar TR，et al.Use of remifentanil and propofol combination in outpatients to facilitate rapid discharge home［J］.Journal AANA，2005，73(3):207－210

［2］Hall AP，Thompson JP，Leslie NA，et al.Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation.［J］.Br J Anaesth，2000，84(1):100－102

［3］曹小平，劉柳，張玉龍，等.不同劑量瑞芬太尼抑制氣管插管心血管反應的臨床研究［J］.川北醫(yī)學院學報，2006，21(2):119－121

［4］Johansen JW，Sebel PS，Sigl JC.Clinical impact of hypnotic－titration guidelines based on EEG bispectral index(BIS)monitoring during routine anesthetic care［J］.J Clin Anesth，2000，12(6):433－443

［5］張科，王香.瑞芬太尼復合丙泊酚在支撐喉鏡手術麻醉中應用［J］.交通醫(yī)學，2010，24(3):288－291

［6］Stewart JT，Warren FW，Maddox FC，et al.The stability of remifentanil hydrochloride and propofol mixtures in polypropylene syringes and polyvinylchloride bags at 22－24℃［J］.Anesth Analg，2000，90(6):1450－1451

［7］李衛(wèi)，張聰先.琥珀膽堿致心跳驟停一例［J］.西南軍醫(yī)，2007，9(5):21

［8］Desouza G，Lewis MC，TerRiet MF.Severe bradycardia after remifentanil［J］.Anesthesiology，1997，87(4):1019－1020

［9］Pieters BJ，Penn E，Nicklaus P，et al.Emergence delirium and postoperative pain in children undergoing adenotonsillectomy:a comparison of propofol vs sevoflurane anesthesia［J］.Paeiatr Anaesth，2010，20(10):944－950

［10］金允淑，馬虹.全憑靜脈與吸入全身麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率的臨床觀察［J］.遼寧醫(yī)學雜志，2007，21(2):62－64

［11］李麗，楊文倩，李天佐.七氟烷與丙泊酚在支撐喉鏡術麻醉中應用的比較［J］.首都醫(yī)科大學學報，2009，30(5):696－698

Propofol-remifentanil mixture for anesthesia during operation with suspension laryngoscopy

LI Jun-xiang，ZUO You-bo，YANG Xiao-lin，WAN Yong，TU Fa-ping△
(Department of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637007，Sichuan，China)

Objective:To evaluate the the safety and feasibility of a continuous infusion of propofol-remifentanil mixture in general anesthesia during vocal cord polyp surgery with suspension larygoscopy.Methods:Eighty patients scheduled for vocal cord polyp surgery with suspension were randomly allocated into propofol-remifentanil group(group P)and a sevoflurane group(group S)，with forty cases in each.Patients in both groups were induced with fentanyl 3.0 μg/kg，propofol 1.5 mg/kg，and succinylcholine 1.5 mg/kg，The anesthesia was maintained by a propofol-remifentanil mixture in group P and sevoflurane in group S with a auditory evoked potential index(AEPI)of 20～30.When the suspension laryngoscope was inserted，a dose of 1.5 mg/kg succinycholine was added.The data of blood pressure，heart rate，awakening time，extubation time，discharge time and adverse events such as dysphoria，postoperative nausea and vomiting(PONV)were recorded in both groups.The surgeon and patient satisfactions were assessed by a visual analog score(VAS).ResultsPatients in both groups had good hemodynamic stability.However，patients in group P had a shorter extubation and discharge times(P＜0.05)，and the incidence of dysphoria and PONV were lower，(P＜0.05)when compared with group S.Although patients in P group had higher satisfactory scores(P＜0.05)，however，the surgeon satisfactory scores were much the same(P＞0.05).Conclusions:Propofol-remifentanil mixture could be used effectively and safely for anesthesia during vocal cord polyp surgery with suspension，and patients with stable hemodynamics and rapid awakening time，this results in high satisfactory scores for both surgeon and patient.

Propofol;Remifentanil;Suspension laryngoscopy;Vocal cord polyp

1005-3697(2012)04-0376-04

R614.2

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.019

四川省南充市科技支撐計劃項目資助(11A0076)

2012-02-28

李軍祥(1981－)，男，湖南邵陽人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉和疼痛診療工作。

△通訊作者:涂發(fā)平，dr2002@163.com網(wǎng)絡出版時間:2012-7-80∶29

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.371_018.html

(學術編輯:陳斌)