單枚cage置入結合RF-Ⅱ系統治療峽部型腰椎滑脫癥

趙 猛 馬 超

(東南大學附屬徐州醫院骨科，江蘇 徐州 221009)

隨著對腰椎滑脫的認識不斷深入及相應器械和技術的發展，治療觀點在不斷進步[1,2]。后路椎弓根螺釘加cage椎間融合術是治療腰椎滑脫癥的有效方法[3]，2007年7月～2010年12月本院采用RF-Ⅱ系統和單枚cage椎間融合器治療腰椎椎弓峽部裂伴滑脫癥，早期療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組47例，男22例，女25例，年齡42～68歲，中位年齡55歲。病程5～56個月，平均36月。均表現為頑固性下腰痛。25例伴有單側或雙側神經根刺激癥狀，4例出現大小便無力。X線片和CT檢查均顯示雙側椎弓根峽部裂，滑脫程度按照Meyerding分度:Ⅰ度7例，Ⅱ度23例，Ⅲ度17例。滑脫部位:L4滑脫22例；L5滑脫25例。

1.2手術方法

硬膜外麻醉，C臂機透視監護下施術。按腰椎后路手術常規術前準備。取俯臥位，行后正中切口，充分顯露滑脫節段椎間隙上下椎板及兩側小關節，按Weisten定位法在滑脫節段兩側相應位置各置人RF-Ⅱ系統椎弓根螺釘兩枚，行椎間盤摘除術后，安裝RF-Ⅱ系統螺紋棍及配套裝置，行撐開提拉復位；暫取下根管減壓側RF螺紋棍，對側維持維持椎間隙于撐開狀態，然后于間隙后外側與矢壯面呈45°。后外側斜向逐個放入至合適椎問撐開器，取盡孔道內椎間盤組織及上下椎體軟骨板，攻絲后在置入填滿碎骨的融合器前，利用減壓后剩余碎骨仔細椎間前方植骨，然后植入合適的裝滿碎骨的cage椎間融合器，重新安裝R F-Ⅱ螺紋棍，適當加壓鎖定。

1.3術后處理

術后常規使用抗生素、脫水劑等；24小時內引流量不足30 ml拔除引流。一般術后3～5天開始腰背肌功能鍛煉， 4周后在腰圍保護下開始下地行走。分別于術后6周、3個月、6個月、1年、2年時進行隨訪，復查腰椎正側位，站立位過伸、過曲側位X線攝片檢查。

1.4療效標準

根據JOA評分標準評估臨床治療結果。JOA評分包括主觀癥狀(0～9分)和客觀體征(0～6分)，無癥狀者15分。手術及隨訪時進行二次評分、計算好轉率。好轉率(RIS)=[(術后評分-術前評分)〗/[(15-術前評分)〗×100%。RIS>75%為優，50%～74%為良，25%～49%為中，0～24%或JOA評分低于術前的為差。依據患者X線片觀測以下指標[4]：①Boxall指數，側位片上滑脫椎體在下位椎體上的相對滑脫距離/下位椎體的水平長度；②腰骶關節角，側位片上滑脫椎體上緣與S1椎體上緣水平線夾角；③椎間隙高度指數，側位片上計算Ullmann線到上位椎體下緣的高度與上位椎體高度的比，代表椎間隙的相對高度；④術后融合率，根據Suk方法判斷術后骨融合情況:堅強融合，融合節段間有連續骨小梁通過，動態位片上節段間相對活動小于4 mm；可能融合，融合節段未見連續骨小梁通過，但動態位片上節段間相對活動小于4 mm；不融合，融合節段間有明顯的間隙，動態位片上節段活動大于4 mm(圖1、2)。

圖1 a、b術前正、側位X線片示L4/5Ⅰ度滑脫，椎間隙變窄；圖2 a、b術后1周正、側位X線片示滑脫完全復位，椎間隙高度恢復

1.5采用SPSS for Windows12.0版本進行統計學分析,P<0.05認為有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床療效

優33例，良12例，中2例。優良率95.7%。

2.2影像學評價

手術前后Boxall指數、腰骶關節角以及椎間隙高度指數比較差異有顯著性(P<0.01)，隨訪時與術后比較無顯著性差異，提示滑脫椎體復位滿意，椎間隙高度明顯恢復，術后腰骶關節角較術前平均增加6°，隨訪時無明顯丟失(表1)。

表1 手術前后及隨訪側位X線測量結果

(與術前組相比，*P<0.01)

2.3并發癥 術中并發硬脊膜損傷腦脊液漏2例，經緊密縫合椎旁肌及引流管口后痊愈，2例病人由于神經牽拉過度，術后出現短暫足趾背伸肌力減退，經治療3個月后恢復。

3 討 論

3.1滑脫復位與椎間融合的關系

峽部裂型腰椎滑脫癥外科治療方法很多，其完整的術式應包括受壓神經組織的減壓、滑脫椎體的復位及滑椎與鄰近椎體的融合[5]。目前對于腰椎滑脫癥是否需要復位仍有爭議[6，7]。1976年Machemson認為滑脫<50%大多不需要復位；1988年Dick 認為滑脫<50%無神經根壓迫癥狀者作原位外側融合，同時加用內固定器， 術后立即獲得穩定，縮短康復時間及提高植骨融合率；1986年Matthi-ass 主張滑脫>30%，有進行性滑脫傾向及神經功能障礙者需復位融合。雖然說滑脫椎體是否需要復位存在爭議，但滑移椎體復位對提高融合率，減少融合節段，恢復椎管形態，改善神經癥狀和姿態的恢復具有重要意義。我們認為對滑脫的復位是必要的，但不是必須的。復位后預融合椎間隙上、下椎體相對應面積加大，從而增大了植骨床面積，有利于置入更長的cage和植入更多的骨粒，保證融合成功。但在重度滑脫患者，椎體復位及置入cage時仍有可能發生神經牽拉傷，所以在置入cage和復位時，應嚴密觀察神經根的張力，一旦發現有神經根張力過高等情況立即停止復位與椎間隙撐開。本組3例Ⅲ度滑脫者因術中神經根張力過高，最終未完全復位即為此原因。

3.2RF-Ⅱ系統和cage聯合應用的優點

椎弓根螺釘系統既可以使滑脫的椎體復位，又能提供節段穩定性，可大大提高融合率。椎弓根釘系統的臨床應用可恢復腰骶部的解剖位置和腰骶角，增加了椎體間的穩定性，避免假關節的形成或滑脫繼續加重；恢復脊柱的正常序列，使脊柱生物力學和生理功能正常化[8]。RF-Ⅱ椎弓根螺釘系統是由有特制角度的椎弓根螺釘與螺桿組成，可通過螺紋棍撐開加壓和提拉力螺釘提拉作用，使滑椎達到復位，并恢復椎間高度，從而對椎管和神經根管起到間接減壓作用，產生正常的生理前凸。后路椎間植骨融合術植骨塊要求嚴格，必須帶三面皮質骨骨的髂骨塊，大小形狀要合適；另外取自體骨還存在術后供骨區酸痛，植骨塊被吸收等并發癥。cage可以維持椎間高度，減少了斷釘等并發癥，又可以鑲嵌在兩椎體間，為椎體融合提供可能[9]。隨著椎弓根螺釘加椎間融合器在臨床上的使用，最大限度地避免了植骨塊吸收、椎間隙塌陷。在后路椎弓根螺釘系統支持下，可提高椎間融合率，加強節段穩定性，減少斷釘率等[10]。

3.3單枚斜向cage置入的生物力學特性

cage通過界面固定原理植入椎間后，可使椎節撐開2mm左右，增加了椎間孔容量，有利于神經通道恢復，從而解除硬膜及神經根的壓迫；臨床和實驗研究表明[3,6]，后路雙枚融合器植入術由于切除了雙側關節突，其術后即刻穩定性較僅切除單側小關節突的單極融合器后路斜向植入式下降；單側小關節突切除后腰椎強度及剛度較正常腰椎明顯下降，在椎體間植入融合器后，腰椎強度及剛度有所恢復， 但仍未達到完整腰椎者，同時行雙側椎弓根螺釘內固定后，腰椎強度及剛度超過正常腰椎組。DIMAR JR等[11]也明確指出: 除非附加椎弓根螺釘系統內固定，否則后路腰椎椎體間融合器不宜單獨使用，尤其是存在中重度不穩傾向的下腰椎疾患。顯然在雙枚融合器附加椎弓根螺釘與單枚融合器附加椎弓根螺釘均能滿足術后即刻穩定性的前提下，單枚融合器植入帶給患者更大的好處。

3.4手術注意要點

cage置入應距椎體后緣3 mm，cage高度應與椎間隙相匹配，并有3 mm分別與上、下終板相嵌入，使cage的植骨床為堅硬的終板，防止cage沉陷入椎體中[8]。術中cage置入后，應利用椎弓根釘系統輕度加壓，使融合面保持一定的壓應力，使cage承載椎間的軸向壓力，而椎弓根復位固定系統通過后路張力帶作用控制了該節段間的伸屈運動，使椎體三柱均得到穩定作用力。本手術最大的風險是神經根、馬尾神經損傷，故術中需良好顯露神經根，仔細保護，防止神經根、硬膜損傷。神經根牽拉動作要輕柔，不可持續過高張力，術側硬膜向對側牽拉時不宜超過椎管中線，同時椎間隙撐開高度不可過大。椎間隙撐開后及時檢查神經根、硬膜張力，一旦張力過高則立即降低撐開程度。本組術中并發硬脊膜損傷腦脊液漏2例，2例出現神經損傷癥狀，系手術中對硬膜牽拉過度超過椎管1/2所致。

后路椎弓根螺釘加單枚斜向cage置入治療腰椎滑脫己成為較成熟的術式，有滿意的臨床效果，它既減少了單純椎弓根螺釘固定的并發癥，又顯示出與雙枚cage置入相近的效果。我們認為，RF-Ⅱ經椎弓根釘+單枚cage融合術是治療腰椎滑脫一種比較成熟，療效肯定的手術方式。而術中注意對神經根、硬膜的有效保護，防止并發癥發生，是該手術成功的重要保證。

[1] Okuyama K, Kido T, Unoki E, et al. PLIF with a titanium cage and excised facet joint bone for degenerative spondylolisthesis--in augmentation with a pedicle screw[J]. J Spinal Disord Tech, 2007,20:53-59.

[2] Pankowski R, Smoczynski A, Jaskolski D, et al.[The influence of segmental lumbosacral anatomy restoration on clinical outomes in the operative treatment of the isthmic spondylolisthesis〗[J]. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol, 2008,73:371-376.

[3] Konig MA, Boszczyk BM. Limited access surgery for 360 degrees in-situ fusion in a dysraphic patient with high-grade spondylolisthesis[J]. Eur Spine J, 2012,21:390-395.

[4] Suk SI, Lee CK, Kim WJ, et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1997,22:210-219.

[5] Deniz FE, Zileli M, Cagli S, et al. Traumatic L4-L5 spondylolisthesis: case report[J]. Eur Spine J, 2008,17 Suppl 2:S232-235.

[6] Yan DL, Pei FX, Li J, et al. Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis[J]. Eur Spine J, 2008,17:1311-316.

[7] el-Masry MA, Khayal H, Salah H. Unilateral transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) using a single cage for treatment of low grade lytic spondylolisthesis[J]. Acta Orthop Belg, 2008,74:667-671.

[8] Dai S, Zhang Z, Li Y, et al.[Treatment of lumbar spondylolisthesis with spondylolisthesis reduction system internal fixation and decompression, posterior alone interbody cage fusion and bone grafting〗[J]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 2008,22:1445-1447.

[9] Xu H, Tang H, Li Z. Surgical treatment of adult degenerative spondylolisthesis by instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in the Han nationality[J]. J Neurosurg Spine, 2009,10:496-499.

[10] Fathy M, Fahmy M, Fakhri M, et al. Outcome of instrumented lumbar fusion for low grade spondylolisthesis； Evaluation of interbody fusion with & without cages[J]. Asian J Neurosurg, 2010,5:41-47.

[11] 2nd DJR, Beck DJ, Glassman SD, et al. Posterior lumbar interbody cages do not augment segmental biomechanical stability[J]. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2001,30:636-639.