腔鏡下腹股溝疝修補術與常規手術對比研究

趙國強 苑軍正 張 建 黃 磊 李 輝

武警河南總隊醫院普通外科 鄭州 450052

腔鏡下腹股溝疝修補術與常規手術對比研究

趙國強 苑軍正 張 建 黃 磊 李 輝

武警河南總隊醫院普通外科 鄭州 450052

目的探討腔鏡下腹股溝疝修補術的可行性、安全性。方法將腔鏡下疝修補手術260例(腔鏡組)與常規疝修補手術250例(常規組)，在手術時間、出血量、鎮痛劑應用例數、下床活動時間、住院時間、住院費用以及并發癥進行對比分析。結果腔鏡組與常規組在出血量(mL)、手術時間(min)、鎮痛劑應用例數(n)、住院時間(d)、下床活動時間(h)、住院費(元)、并發癥(n)分別為 10.1±3.3、15.3±4.2，差異有統計學意義(P＜0.05);60.2±10.5、50.4±12.1，差異有統計學意義(P＜0.05);4、38，差異非常顯著(P＜0.01);6.5±2.3、10.2±2.5，差異有統計學意義(P＜0.05);18.5±5.3、38.6±6.5，差異非常顯著(P＜0.01);6909.8±1235.2、5841.1±1258.6，差異有統計學意義(P＜0.05);1、13，差異非常顯著(P＜0.01)。結論腔鏡下腹股溝疝修補術具有創傷小、恢復快、效果佳等優點，是一種安全可行的微創傷治療方法。

腹股溝疝;疝修補術;腹腔鏡術

腹股溝疝是外科常見病之一，無張力疝修補手術雖是最佳手術方式。不足之處是腹股溝部位的瘢痕和由此而致的不適。腔鏡下腹股溝疝修補雖能彌補這一不足，但由于技術要求高以及經費高而眾口不一。2006－10—2011－11，我們共行腔鏡下腹股溝疝修補術260例(腔鏡組)，并與同期行常規手術的250例患者(常規組)在手術時間、出血量、術后鎮痛、下床活動時間、住院時間和住院費用以及并發癥作對比研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腔鏡組260例，男187例，女73例;年齡14～85歲，平均53.1歲。腹股溝斜疝101例，其中完全型50例，不完全型51例，包括2例滑疝。腹股溝直疝159例，單側疝250例，雙側疝10例。其中復發疝21例，有2次手術史18例，3次手術史3例。其中同時行闌尾切除15例，卵巢囊腫剝除10例，膽囊切除22例。常規組250例，男152例，女98例;年齡2～91歲，平均55.3歲。腹股溝斜疝230例，直疝20例;單側疝231例，雙側疝19例;復發疝15例，有2次手術史10例，3次手術史5例。同時行闌尾切除術2例，子宮切除術2例。

1.2 手術方法 腔鏡組采用氣管插管全身麻醉，術中置氣囊導尿管，頭低足高傾斜位。術者站在病人左側，圖像顯示器放在病人右側足旁處。行四孔法手術，即臍周為鏡孔，左平臍5cm處為操作孔，左右下腹各1個牽拉孔，CO2氣腹設定氣壓為10～11 mmHg。(1)鏡下探查明確疝環部位確定疝囊通道，以及要同時手術的病灶器官，一般情況下疝三角內可見明顯的疝環及疝內容物，必要時以食指于體外按壓疝外環口即可明辨，如有疝內容物須拉回腹腔。(2)沿疝環切開，在疝囊壁與組織間隙分離將疝囊切除，如疝囊過大，可不求完全切除，此時可避免因剝離而產生出血，仔細止血以免產生血腫術后感染影響愈合。(3)于疝環內外二側腹膜切開，在腹膜外間隙分離，上下內外分離范圍以超過疝環4～5cm為宜。(4)置入疝補片，將其置入腹膜外游離之組織間隙，覆蓋疝囊口，盡可能將其覆平。一般疝補片采用10cm×15cm，質材為聚丙烯或滌綸，上下縫合腹膜將其封閉，檢查無出血和其他異常結束手術，如需聯合手術可調整體位繼續下步操作。常規組手術方法采用硬膜外麻醉，一般術中不放尿管，手術方法同常規方法。對2組的手術時間(min)、出血量(mL)、鎮痛劑應用例數(n)、下床活動時間(h)、住院時間(d)、住院費(元)以及并發癥(n)進行比較。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件包，應用t檢驗、方差分析、x2檢驗等。

2 結果

腔鏡組和常規組納入病例相比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組手術時間、住院時間、住院費用相比較差異有統計學意義(P＜0.05);2組出血量、并發癥、鎮痛劑應用例數、下床活動時間相比較差異有統計學意義(P＜0.01，見表1)。其中腔鏡組2 a隨訪僅發現有1例復發，而常規組術后切口感染2例，疝復發3例，切口區疼痛8例。

表1 2組手術結果比較

3 討論

現代疝外科手術源于一百多年前的Bassini修補術，使疝修補術后的復發率減少到10%。無張力疝修補術使病人更加舒服，復發率大為下降。腹腔鏡下疝修補術避免了腹股溝區皮膚瘢痕和切口感染等問題［1］，術后疼痛減輕，而且具有美體效果。本組資料顯示，腹腔鏡術后患者恢復正常運動要早于開放手術，術后疼痛輕、切口微小、恢復快，并發癥下降［2］。缺點是手術時間較長，治療費用較高。

傳統疝修補術切口大、創傷大、切口易感染，尤其是雙側疝需要二個切口。腔鏡下腹股溝疝修補術術中可以發現隱匿性疝，避免誤診和漏診。對于雙側疝，腔鏡下可同時處理;復發性疝可避開原手術區，減少損傷腹腔臟器的風險及術后復發可能。若同時聯合腹腔其他部位手術者優越性更大。本組聯合手術病人35例，二聯手術24例，三聯手術6例，四聯手術4例。腔鏡手術克服了腹部多部位手術的巨大創傷的缺點，極大的超越了原來疝修補術的價值，是聯合手術的最佳選擇。腔鏡組1例復發，常規組5例復發，這與病例選擇有關。腔鏡組慢性疼痛1例，無切口感染，常規組6例慢性疼痛，切口感染2例，2組在并發癥方面差異顯著。

腹股溝疝分為四型:Ⅰ型疝環＜1cm，Ⅱ型疝環直徑1～3cm，Ⅲ型疝環直徑＞3cm，Ⅳ型為復發疝。常規疝修補術可適應于各種腹股溝疝，包括直疝、斜疝和復發疝，也適應于各種分型的疝。腔鏡下疝修補術一般也能適合各種腹股溝疝，但對于巨大疝囊以及滑動性疝、復雜的疝則比較困難。例如膀胱滑入疝囊者，腔鏡下修補費時費力，效果差。對巨大的斜疝，腔鏡下疝囊切除有一定難度，不切除遠端疝囊壁墜入陰囊可形成殘端疝囊積液，甚至導致疝的復發。因此，對這類復雜疝應采取常規手術。常規手術麻醉可選硬膜外也可選局麻，而腔鏡下手術多選全麻，不選局麻。全麻的禁忌證也是腔鏡下手術的禁忌證。因此對于有嚴重心肺肝腎功能不全者一般不適合作腔鏡下疝修補術［3］。

我們在臨床實踐中體會到:(1)術者一般站立位于病人左側，依據術者習慣，也可站于右側，電視屏置于站位的下肢對側，可單孔，也可三孔，病人肥胖影響操作也可四孔法，以能夠流暢、快速操作為準。(2)腔鏡下辨認疝環并不困難，肥胖或下腹粘連者對尋找有影響，可于體表疝內環按壓尋找，鏡下能清晰可見圓形內環口，如周圍組織臃腫遮住內環口者，須用牽拉鉗將其向一側牽開。(3)內環口環形切開并分離疝囊是手術成功關鍵［4］，疝囊是透明而菲薄的腹膜，應緊貼囊壁分離，不至于損傷髂腹股溝神經和生殖股神經，此二者與精索伴行，且神經束較細，容易誤傷。另一容易損傷的是精索血管的穿支，容易造成精索血腫［5］，此時止血更應精確有效，不可盲目挾持、持續放電。(4)疝周圍腹膜間隙分離要夠大，其范圍一般要過疝環邊緣5cm左右以利于補片植入，在分離時注意止血，避免形成血腫，同時注意勿將腹膜撕破影響縫合。(5)補片置入時將其卷曲成條自操作孔置入，將長方形補片的寬徑一端置于疝環上方，然后在腹膜前間隙慢慢展開，在助手幫助下，將其平鋪于恥骨肌孔上方，達到完全而嚴密的覆蓋疝內環。(6)一般可采用連續縫合法縫合腹膜關閉內環口，如張力高拉攏難可間斷縫合?？p合不嚴裸露補片容易和腸管粘連，甚至長期刺激造成腸漏［6］。腹股溝區腹膜皺折多，比較松弛，即使缺損較大也容易無張力縫合。(7)術后一般不放腹腔引流管，除非有不放心的出血需要觀察。腹股溝區壓沙袋24 h是必要的，可使組織與補片緊密貼合，利于及早消除間隙及早愈合。

［1］劉權溢，阮必行，岑海洋，等.完全腹膜外腹腔鏡疝修補術治療老年腹股溝疝臨床研究［J］.中國醫藥導報，2011，8(7):42－44.

［2］王衛軍，方錢，李劍鋒，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術300例［J］.中國微創外科雜志，2011，11(5):391－393.

［3］鄭民華，李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補術的應用.腹腔鏡外科雜志［J］，2009，14(7):481－484.

［4］喻毅林.不同腹股溝疝修補術在老年患者中的應用評價［J］.中國醫療前沿，2011，6(9):31.

［5］胡立軍，毛忠琦.腹膜外腹腔鏡疝修補術治療腹股溝疝30例臨床分析［J］.蘇州大學學報(醫學版)，2010，30(3):613－614.

［6］羅肇林，吳志宇.腔鏡與無張力疝修補術治療腹股溝疝的療效比較［J］.微創醫學，2009，4(2):117－118.

The contrastive research of Laparoscopic inguinal hernia repair and Open inguinal hernia repair

Zhao Guoqiang，Yuan Junzheng，Zhang Jian，Huang Lei，Li Hui.Department of General Surgery，Henan Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Force，Zhengzhou 450052，China

ObjectiveTo explore feasibility and security of laparoscopic inguinal hernia repair.Methods260 patients of laparoscopic inguinal hernia repair and 250 patients of the open inguinal hernia were contrasted and analysed in bleeding，operation time，and application of analgesic，hospitalization time，activity time and total fee in hospital，postoperative complications.ResultsIn laparoscopic inguinal hernia repair group，bleeding and the hospitalization time and operation time and total fee in hospital were remarkable difference(P＜0.05)，The application of analgesic and out－of－bed activity time and postoperative complications were much remarkable difference(P＜0.01).ConclusionLaparoscopic operation for inguinal hernia is a way of safe and feasibile which is small wound，quick recovery，good effect.

Inguina hernia;Herniorrhaphy;Laparoscopy

R656.2+1

A

1007－8991(2012)04－0004－02

(收稿 2012－03－06)