脛骨髓內釘與LCP在脛骨中下1/3骨折中的療效比較

王永宏 董小雄 張勝良 戴守達 韓順 龔海洋 王鑫瑋

脛骨中下段骨折是臨床常見的一種脛骨骨折，多由高能量損傷所致，其中中下段1/3交界處是脛骨骨折多發部位。治療上，臨床多以恢復小腿承重功能、糾正骨折端移位與成角畸形為目的，而脛骨中下段1/3處位于皮下，其周圍軟組織覆蓋較少，血液供應相對較差，且骨折多屬不穩定性骨折，若治療不當很易引起骨折不愈合、皮膚壞死等諸多并發癥［1］。因此，給予脛骨中下段骨折患者積極有效的治療至關重要。鎖定加壓脛骨遠端接骨板(LCP)是一種微創接骨板固定技術，其鋼板和螺釘能與骨牢固的結合為一體，形成一種牢固的內固定結構，對骨折血運有一定的保護作用。脛骨髓內釘內固定是近年來新型的一種內固定方法，它具有創傷小、固定牢靠、對血運干擾小等諸多優點，更符合骨折生物學原理，且在使用后，患者可在早期進行功能鍛煉。究竟那種內固定方案更適合脛骨中下1/3骨折的治療，臨床尚無定論。為此，筆者將脛骨髓內釘與LCP治療脛骨中下1/3骨折中的臨床療效進行了對比分析，旨在為臨床治療脛骨中下段骨折提供一種更為安全、有效的理論依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年1月在我院骨二科接受治療的脛骨骨折患者46例，全部患者均經X線檢查確診為脛骨中下段骨折患者，均排除病理性骨折及伴有其他嚴重器質性疾病患者。根據治療方案不同(全部患者均在知情自愿的情況下自主選擇治療方案)，將46例患者分為髓內釘組和LCP組，髓內釘組23例:男16例，女7例;年齡28～79歲，平均年齡(49±11)歲;受傷至就診時間12 h～7 d，平均(2.56±1.32)d;受傷原因:高處墜落傷6例，重物砸傷7例，交通事故傷9例，跌倒損傷1例;閉合性骨折21例，開放性骨折2例;AO分型:A型9例，B型11例，C型3例。LCP組23例:男17例，女6例;年齡27～80歲，平均(49±12)歲;受傷至就診時間15 h～7 d，平均(2.42 ±1.47)d;受傷原因:高處墜落傷 5 例，重物砸傷8例，交通事故傷8例，跌倒損傷2例;閉合性骨折21例，開放性骨折2例;AO分型:A型10例，B型11例，C型2例。2組患者年齡、性別比、受傷原因、AO分型等一般情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者入院后均給予全身系統檢查，根據患者受傷部位、受傷時間及骨折移位情況給予石膏做暫時固定。對于排除手術禁忌證患者盡早安排手術，對于伴有內科疾病患者，給予積極內科治療，待內科疾病穩定后及時進行手術。2組患者具體手術方法如下。

1.2.1 髓內釘組:本組23例患者均給予脛骨髓內釘內固定治療，術前根據患者個體情況選擇粗細、長短合適的髓內釘。手術時，患者取仰臥位，采用硬膜外阻滯麻醉，首先在髕前做5～8 cm縱行切口，讓患者膝關節屈曲120°以上，然后在外側切開或縱行劈開髕韌帶，在脛骨結節上緣髕腱止點的上方與平膝關節軟骨面下0.5 cm處選擇開口器插入點，用尖錐將髓腔鉆開，在C型臂機的引導下將骨折斷端復位，插入導針，并逐漸通過骨折端。若骨折端復位較為困難，導針不能夠順利穿入骨折遠端，可適當作小切口進行復位，但盡量少剝或不剝離骨膜。將擴髓器沿導針方向做有限擴髓，待達到所需直徑后，將髓內釘插入髓腔，然后將帶鎖螺釘分別鎖入遠、近端的鎖孔內，放置尾帽，常規沖洗后逐層關閉切口，手術完畢。術后常規給予抗生素抗感染治療7～10 d，術后3 d可根據患者個體情況進行早期康復訓練，術后第8天患肢可不負重行走，然后根據骨折愈合情況決定負重行走時間，術后14 d拆線。

1.2.2 LCP組:本組23例患者均給予 LCP內固定治療，術前根據患者個體情況選擇合適的內側或外側鎖定加壓脛骨遠端接骨板，對于接骨板放置內側還是外側，應根據患者骨折損傷情況而定，一般情況下，若患者骨折部位軟組織損傷較輕，可將接骨板置于內側。手術時，患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，在止血帶下進行手術，于患肢脛骨遠端內側或外側做3～4 cm切口，切開深處筋膜，盡可能不切開骨膜，以骨膜剝離器將斷端處骨膜少許剝離，清除血腫、利于復位，復位滿意后將接骨板貼敷于骨折表面，然后以螺釘將遠近主骨折段與接骨板固定，固定時不強求鋼板緊貼骨質，若患者骨折粉碎較為嚴重，糾正骨折的旋轉、成角、移位等問題，粉碎骨折處骨膜盡量少剝離，于骨折遠近端以螺釘固定。術后常規給予抗生素抗感染治療7～10 d。術后抬高患肢，并給予適量消腫、脫水類藥物，術后第1天即可開始患肢肌肉收縮功能鍛煉，并根據患者個體情況進行膝關節及踝關節功能鍛煉，術后14 d拆線，6～8周后可扶拐下地活動，并根據患者個體情況逐漸負重行走。

1.3 觀察指標 2組患者均給予1年以上隨訪，觀察2組患者手術時間、術中出血量、術后腫脹消退時間、平均住院時間、骨折愈合時間及術后并發癥情況，并對2組患者患肢功能進行效果評定，評定標準參照文獻［2］:優:骨折完全愈合，膝關節、踝關節、距下關節活動自如，患者步態正常，可參加強度活動。良:骨折愈合良好，膝關節、踝關節、距下關節活動度在80%以上，步態正常，強度活動受限。可:骨折愈合良好，膝關節、踝關節、距下關節活動度在50% ～80%，步態有輕微跛行，強度活動嚴重受限。差:骨折不愈合或延遲愈合，踝關節、距下關節活動度在50%以下，步態嚴重跛行，不能參加強度活動。

1.4 統計學分析應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術中、術后各指標情況比較 2組術后腫脹消退時間、住院時間及骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P＞0.05);LCP組手術時間、術中出血量均低于髓內釘組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組患者術中、術后各指標情況n=23，±s

表1 2組患者術中、術后各指標情況n=23，±s

組別 手術時間(min)術中出血量(ml)腫脹消退時間(d)住院時間(d)骨折愈合時間(周)72 ±5 116 ±24 9.1 ±1.6 15.0 ±0.7 21.9 ±2.7 LCP 組 61 ±5 85 ±23 8.4 ±1.3 14.7 ±0.6 20.7 ±2.4 t值髓內釘組4.144 5.263 1.926 0.776 0.889 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組患者患肢功能恢復情況 2組患者患肢功能恢復優良率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者患肢功能恢復情況 n=23，例(%)

2.3 2組并發癥情況 2組患者均未見骨折不愈合、延遲愈合、骨不連、感染、內固定松動、下肢靜脈血栓等并發癥的發生，2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

脛骨中下段骨折是臨床常見的一種脛骨骨折，由于脛骨中下段位于皮下，其周圍軟組織覆蓋少，血供相對較差，加之脛骨骨折多為高能量損傷所致，骨折多不為穩定型骨折。若治療不當，會產生骨折不愈合、下肢靜脈血栓等諸多并發癥。因此，給予脛骨中下段骨折恰當的治療時機及合適的治療方法至關重要。

脛骨髓內釘是治療脛骨骨折的一種常用方法，具有固定牢靠、手術損傷小、骨折愈合率高等優點，能有效防止旋轉移位，對粉碎性骨折不用強求復位，與傳統加壓接骨板最大的區別在于，它不會產生應力集中和偏心性應力分布現象，從生物力學角度講，脛骨髓內釘優于傳統接骨板［3，4］。此外，脛骨髓內釘可減小暴露骨折端的切口，手術時，只需將骨折端骨膜少許剝離或不剝離即可行復位和內固定，從而降低骨膜和軟組織的損傷，為骨折的良好愈合奠定了基礎。由于脛骨髓內釘術后不需輔助固定，多數患者可在早期進行功能鍛煉，為關節功能的恢復創造了條件。筆者體會到，在使用脛骨髓內釘內固定時，對進釘點的選擇應密切注意，髓內釘要盡量與脛骨縱軸保持平行，如髓內釘偏于一側骨皮質，則無法對骨折端進行復位，嚴重者可導致骨折斷端和骨折塊劈裂或移位。

LCP是近年來治療脛骨骨折的一種新型內固定方式。具有手術操作方便、損傷小、固定牢靠等優點，且同時具備了普通接骨板動力加壓和內固定支架橋接的兩種功能。其獨有的“內固定支架”原理對骨折斷端有良好的固定效果，接骨板不與骨膜接觸就能提供一種穩定的固定，從而對外骨膜的血運起到了更好的保護作用［5，6］。對于LCP內固定治療脛骨中下段骨折，筆者體會到應注意以下幾點:(1)手術時要盡量應用較長的LCP鋼板，術中鋼板盡量不要彎曲塑形，以增加其抗彎和抗扭曲強度。(2)由于此處骨折多合并一定程度的軟組織損傷，以往多主張將LCP鋼板放置于小腿外側，但近年來有研究表明:小腿的內側才是實際張力側［6］。故筆者認為，在放置LCP時，若軟組織損傷較輕，盡量將LCP置于內側，以達到較好的固定效果。(3)一定要遵循微創原則。對于此類骨折患者，骨折斷端區域盡量不要切開暴露，LCP鋼板由骨膜外皮下隧道插入固定即可，最大限度的保護骨折部位及其周圍軟組織血液循環，從而促進骨折愈合。(4)術后根據患者情況決定是否給予外固定，一般情況下不主張給予外固定，對于粉碎性骨折或多段不穩定性骨折患者，可給予石膏外固定4～6周，待骨折端穩定后去除外固定，逐漸進行患肢功能鍛煉。究竟哪種內固定方案更適合脛骨中下1/3骨折，臨床尚無定論。為此，筆者將脛骨髓內釘與LCP治療脛骨中下1/3骨折中的臨床療效進行了對比分析，本文結果顯示:2組內固定治療脛骨中下段1/3骨折總體療效對比無明顯差別，兩種內固定方法均具有操作簡便、創傷小、恢復快等優點。脛骨髓內釘內固定為生物型固定，能夠最大限度的克服應偏心固定所產生的應力遮擋效應。但對于靠近關節面的骨折無法應用。且對復雜性骨折的復位較為困難，甚至需切開進行復位。與LCP相比，其手術時間及術中出血量高于LCP組。LCP內固定的適應癥較為廣泛，它適用于各種類型的骨折，在治療靠近關節面骨折方面有著不可替代的臨床效果，且較髓內釘手術時間較短、術中出血量較少。

總之，脛骨髓內釘與LCP治療脛骨中下1/3骨折均具有較好的臨床效果，臨床應根據患者個體情況選擇適宜的治療方案，已達到最佳的治療效果。

1 曾參軍.解剖鋼板內固定治療脛骨遠端骨折42例.廣東醫學，2005，26:1393-1394.

2 劉志雄主編.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準.第1版.北京:北京科學技術出版社，2005.296-297.

3 郭天明.解剖鋼板治療近關節復雜脛胖骨中下段骨折.現代醫院，2005，5:38-39.

4 牛維，劉海全.鎖定加壓鋼板在脛排骨骨折中的初步應用.中醫正骨，2005，17:29-30.

5 戈濤，徐中和，鄺炯祥，等.MIPPO技術下運用LCP治療脛骨遠端骨折.中國骨與關節損傷雜志，2006，8:619.

6 葉剛，王銀喜，蘭林.應用鎖定鋼板治療21例脛排骨骨折療效分析.中國血液流變學雜志，2008，18:130.