大容量全肺灌洗術治療塵肺病的護理

常偉紅

(國家煤礦安全監察局塵肺病康復中心，066104)

塵肺(pneumoconiosis)是在生產過程中長期吸入粉塵發生的以肺組織纖維化為主的全身性疾病，其發生和發展過程是緩慢的，肺間質纖維化一旦形成，難以逆轉[1]。塵肺病是我國職業病中對工人健康危害非常嚴重的一類疾病。目前治療塵肺尚無特效藥物，大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)是針對存在于病人肺部的粉塵和炎性細胞而采取的治療措施[2]，通過清除肺泡內的粉塵、巨噬細胞及致炎癥、致纖維化因子等，可阻止或延緩塵肺的進展，改善癥狀，改善肺功能，是一種祛除病因的療法，為其他方法所不能代替的。術前、術中、術后護理是WLL成功的關鍵，是保證病人圍灌洗期安全的重要環節。

1 一般資料

以2009-05—2010-02在中國煤礦工人北戴河療養院塵肺科實施WLL的662例塵肺病人為研究對象。均為男性，年齡29～65歲，平均(55.1±2.4)歲；塵肺診斷符合GBZ 70—2002修訂的《塵肺病診斷標準》[3]，煤工塵肺519例，矽肺143例；塵肺分期：Ⅰ期486例，Ⅰ+14例，Ⅱ期66例，Ⅱ+38例，Ⅲ期58例。

2 護理方法

2.1 術前準備 了解病情，加強心理護理，消除病人的緊張和擔心情緒，介紹院內環境，積極進行健康教育，囑病人戒煙酒、進行有效咳嗽及排痰法訓練和呼吸功能鍛煉，使患者消除緊張情緒，積極配合治療，完成術前檢查。①術前宣教：為了減輕患者的焦慮和恐懼心理，爭取患者及親屬的配合，保證手術順利進行和術后康復；以熱情、和藹的態度關心患者，并熱情接待家屬；采用集體上課、觀看錄像等方式提供術前常規教育；介紹術前處置的程序和意義；酌情介紹手術的目的、程序、可能發生的不適；介紹留置氧氣管、氧氣面罩、導尿管的目的及可能產生的不適；介紹麻醉方式及麻醉后注意事項；介紹患者結識同類手術康復者，以減輕憂慮；與患者溝通了解焦慮恐懼的原因，滿足其合理要求；以嫻熟的技術、細致的工作態度獲得患者的信任和配合。②呼吸功能康復鍛煉：取坐位或臥位，一手放在前胸，另一手放在腹部；腹內收，胸前傾，縮唇，由口徐徐呼氣；用鼻吸氣，并盡量挺腹，胸部不動。呼與吸時間比為2∶1或3∶1，7～8次/min，2次/d，10～20 min/次(注意：呼氣時縮唇，呼氣流量以能使距離口唇15～20 cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜而又不致熄滅為適度)，病人可通過腹式呼吸增強膈肌活動來提高肺活量。縮唇呼吸可減慢呼吸，延緩小氣道陷閉而改善呼吸功能，因而縮唇腹式呼吸可有效提高病人的呼吸功能。③有效咳嗽、咳痰方法：將無效咳嗽變為有效咳嗽，即分兩次將痰液咳出。首先進行5～6次深呼吸；深吸氣后保持張口；然后淺咳一下，將痰咳至咽部，再迅速將痰咳出。④正確留取痰標本：晨起漱口后，深呼吸用力咳嗽，從深部咳出痰液，第一口痰棄去，第二口痰直接吐在痰培養皿內。⑤正確留取尿標本：尿常規留取晨起第一次中段尿約1/3杯。⑥術前禁食禁水10 h；術前晚沐浴、剃須、備皮；術前晚睡前口服安定5 mg或遵醫囑給予其他鎮靜劑；術日晨測T、P、R、BP，并記錄病歷；術前低流量吸氧30 min；術前30 min肌肉注射安定10 mg，阿托品0.5 mg。

2.2 術中護理方法

2.2.1 灌洗前準備 ①更換手術衣、褲、拖鞋，戴手術帽、手術口罩。②按照無菌技術要求，做好灌洗及引流器具的準備。③將灌洗液加溫至37℃。④囑患者平臥于手術臺上，連接監護儀，持續監測生命指征、SPO2、呼吸力學指標；建立兩條靜脈通道，遵醫囑配制術中用藥及麻醉用藥，協助麻醉醫師誘導麻醉，于誘導麻醉的血管上方用質量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖5 mL+Vit B12250 μg濕敷防止靜脈炎。

2.2.2 術中配合 ①根據醫囑開始麻醉誘導，采用全身靜脈復合麻醉[4-5]。插管后接麻醉維持用藥。②將已消毒的灌洗瓶掛在輸液架上，灌洗瓶與Y形管連接，懸掛于距腋中線40 cm高處，引流瓶與Y形管連接置于距腋中線60 cm低處，Y形管另一端與灌洗側支氣管導管連接，用兩把止血鉗控制灌洗的進出。每次灌入量：根據病人肺容量，每次入量500～1 500 mL 37℃無菌生理鹽水。③引流：為減少血液分流造成的低氧血癥，應盡可能加快引流速度，縮短引流時間。④灌洗次數：以灌洗回收液由黑色混濁變為無色澄清為止。一般一側肺灌洗次數不超過12次。⑤灌洗時間：每次灌入時間1～2 min，引流時間2～3 min，并向術者報告每次灌洗的入量和出量。⑥根據醫囑及時采集血氣分析標本、導尿和用藥，正確及時填寫輸液卡。⑦術中注意觀察生命體征，發現異常情況及時匯報。⑧注意為患者保暖，間斷為患者按摩活動四肢，預防靜脈炎及靜脈血栓的形成。⑨灌洗結束整理灌洗瓶待消毒，引流管置健之素消毒液浸泡消毒。⑩術畢與醫師將病人送回觀察室，與值班護士交代病情及正在輸入的藥物、是否留置導尿管。

2.2.3 術后工作 ①整理手術室物品，打掃手術室衛生。②呼吸機、麻醉機通氣管及負壓吸引器引流管置健之素中浸泡消毒。③手術室紫外線燈照射消毒40 min。④參加術后病案討論。

2.3 術后護理方法 ①檢查氧氣、吸痰器和急救設備、監護儀等器械的完備情況。②備好急救藥品、注射器、輸液架等。③備好開水、營養液、水果、水杯、吸管等。④保持室內溫度22～24℃。⑤濕化瓶：加蒸餾水至濕化瓶2/3。⑥房間清潔、紫外線消毒。⑦半臥位，去枕。⑧鼓勵深呼吸、咳嗽、咳痰。⑨保持吸氧管路通暢，無脫落堵塞。⑩注意呼吸囊充氣情況，鈉石灰及時更換。⑾面罩吸氧注意事項：呼吸機開關處于開放狀態；一定的氧流量使呼吸囊處于充盈狀態；鈉石灰及時更換；面罩及時松動，防過緊壓迫面部。⑿鼻導管吸氧：根據SPO2情況，進行高、中、低流量吸氧。⒀監測SPO2、T、P、R、BP、ECG，正常30 min記錄一次，同時注意皮膚顏色、溫度和出汗情況，客觀正確記特護記錄。⒁記錄24 h出入量。⒂堅守觀察室崗位，及時更換輸液瓶填好輸液卡，檢查血管有無異常情況，必要時TDP照射30 min。⒃面罩吸氧患者，各項指標平穩，及時改鼻導管吸氧6～8 h，氧流量漸減至1 L/min，仍保持SPO296%以上，停氧0.5 h各項指標正常后回病房。⒄嗜睡病人不予含片、飲水、進食防止誤吸，清醒后鼓勵飲水、進食水果。⒅禁止病人自行調整氧流量、下床活動，包括大小便，并交代病人及家屬。⒆留置導尿管病人，待意識清醒、肌力恢復正常后及時拔除；未留置尿管者，注意觀察膀胱充盈情況。⒇根據病情鼓勵病人進食，協助安排飲食。(21)間斷為病人按摩活動四肢，嚴防靜脈炎和深靜脈血栓的發生。(22)囑患者注意保暖，注意休息、減少外出、預防感冒；指導患者正確的服藥方法；相應處理術后出現的各種不適；給予高蛋白、高熱量、高鉀飲食。(23)出院指導：3個月內避免重體力勞動；脫離粉塵環境；戒煙酒；預防感冒；加強飲食營養；鍛煉身體，堅持呼吸功能康復鍛煉；遵醫囑繼續服藥；一年后復查。

2.4 WLL術后不良反應發生原因及護理體會

2.4.1 低氧血癥 表現為術后SPO2低于90%或持續下降，需長時間吸氧方可恢復正常。原因：①呼吸道不通暢，灌洗液殘留、痰液阻塞、支氣管痙攣等因素所致。表現為咳嗽、多痰，肺部聽診可聞及干、濕性音或喘鳴音。②麻醉藥物殘留作用，表現為嗜睡、呼吸淺表、瞳孔縮小、生理反射減弱。③表面活性物質丟失，肺順應性差，潮氣量小。④由于術前禁食，灌洗時間長，呼吸無力。護理：①半臥位，減輕膈肌壓力，增大呼吸面積。②鼓勵患者咳痰、深呼吸，咳痰困難者給予α-糜蛋白酶霧化吸入。③持續低流量吸氧，必要時面罩吸氧。④鼓勵進食。⑤呼吸監測6～8 h，以防麻醉藥物引起的遲發性呼吸抑制。⑥應用支氣管擴張藥。

2.4.2 發熱 原因：①應激反應。②呼吸道感染，表現為咳嗽、咳黃痰。③泌尿道感染，表現為尿頻、尿急、尿痛，應鼓勵患者多飲水，及時拔除尿管。護理：①發熱在38℃以下，多為機體保護性反應，可多飲水，給予濕毛巾擦拭面部、四肢，減少衣著，適當調低室溫，一般在24 h內可退熱。②體溫在38.5℃以上，給予30%～35%酒精擦浴、補液、藥物降溫，酒精擦浴后注意保暖。

2.4.3 嘔吐 原因：①胃腸道應激反應。②術中、術后應用地塞米松、氯化鉀、紅霉素、甲硝唑等藥物刺激胃腸道。③患者胃腸道慢性疾病。④麻醉藥殘余作用。⑤面罩吸氧者，面罩膠質氣味刺激引起。護理：①對未完全清醒及面罩吸氧者，觀察有嘔吐跡象者，應及時迅速摘除面罩將頭轉向一側，同時喚醒患者，以防誤吸。②安慰患者，消除緊張情緒。③觀察嘔吐物性質和量。④給予胃復安等止吐藥物。

2.4.4 靜脈炎 術中麻醉藥多呈堿性，對血管刺激性較大，易導致靜脈炎的發生。原因：①術中、術后應用氯化鉀、氨茶堿等藥物刺激血管。②長時間輸液針頭刺激。③藥液漏入皮下組織。④患者長時間不活動，血流速度減慢。護理：①立即拔出針頭，改換其他較大血管輸液。②注入刺激性藥物前后注入5 mL生理鹽水沖洗。③用95%酒精沾濕紗布敷在疼痛處，用塑料膜覆蓋，以防酒精揮發，3次/d。④用質量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖5 mL加Vit B12250 μg濕敷于疼痛處，3次/d。⑤及時活動四肢。

2.4.5 低鉀血癥 原因：攝入不足；損失過多，患者食量大、體質量重、運動量大，對鉀需求量較多；鉀在體內分布異常，細胞內缺鉀。護理：①術前、術中、術后常規補鉀。口服對胃腸道刺激較大，宜在飯后服用。②輸液時氯化鉀對血管刺激性較大，應選擇上肢大血管輸液。③年齡偏大患者，低鉀易尿潴留，應盡量術后置導尿管。④術后及時進食含鉀量較高食物。⑤術后下床活動應有陪護人員，以防低鉀造成不良后果，術后3 d不要將患者置于單間或無他人居住的病房。

3 結果

本組病例術后全部患者康復，術后10 d，胸悶、胸痛、氣短的好轉率分別為99%、86%、88%。每側肺平均清除粉塵3 000～5 000 mg，其中游離SiO270～200 mg；清除吞塵巨噬細胞107～109個。

本組病例發生術后低氧血癥5例，發熱2例，嘔吐2例，靜脈炎1例，低鉀血癥2例，不良反應發生率為1.81%(12/662)，經積極治療，均痊愈出院。

4 討論

塵肺病是我國危害最為嚴重的職業病，為長期吸入大量二氧化硅與其他粉塵所致。塵肺病采取以肺灌洗為主的綜合治療。WLL是近20年發展起來的新技術。1967年Ramirez-R[6]采用WLL治療肺泡蛋白沉積癥病人；1982年Mason等[7]采用全肺灌洗治療1例混合性塵肺；1986年談光新教授在國內率先開展此項工作[8]；1991年談光新教授和我們創立了雙肺同期灌洗法治療塵肺病新技術[9]，由于采用了“間歇正壓純氧通氣交替負壓吸引”技術，解決了低氧血癥這一難題，并開創了“雙肺同期灌洗”新技術，使WLL這一技術得到推廣應用。經過我院不斷努力進行技術及方法上的改進，加上周密的術后護理，在適應證不斷擴大的情況下，使WLL不良反應發生率由原來的7.7%降至3.0%以下[5]。

實踐證明，WLL是一種安全、有效的新技術，可以清除肺內滯留的粉塵及吞塵巨噬細胞，延遲病變進展，還可保護患者肺功能，維護其勞動能力，提高生活質量。術前嚴格掌握灌洗指征，術中滿意分隔，正確的麻醉及通氣管理，周密的術中監測及認真的術后護理是保證WLL安全、降低并發癥的重要環節。隨著WLL技術的不斷熟練及精心的術前、術中、術后護理，WLL的不良反應將會降到最低水平。

[1]陳志遠，張志浩，車審言，等.大容量全肺灌洗治療塵肺十二年回顧[J].中國療養醫學，2003，12(1)：28-32.

[2]張敏軒，鄧延春.大容量全肺灌洗治療煤工塵肺的療效觀察[J].中國工業醫學雜志，1996，9(3)：155-156.

[3]李德鴻.職業病醫師培訓教材[M].北京：人民日報出版社，2004：133.

[4]黃怡真，龔治平.大容量全肺灌洗術的麻醉處理[J].中華麻醉學雜志，1990，10(4)：216-217.

[5]陳志遠，張志浩，車審言，等.規范的大容量肺灌洗術治療塵肺病[J].中華醫學雜志，2005，85(40)：2856-2858.

[6]Ramirez-R J.Pulmonary alveolar proteinosis treatment by massive bronchopulmonary lavage[J].Arch Int Med，1976，119(2)：147-156.

[7]Mason GR，Abraham JL，Holtman L，etal.Treatmentof mixed-dustpneumoconiosiswith wholelung lavage[J].Am Rev Reapir Dis，1982，126(6)：1102-1107.

[8]談光新，徐建勛，黃怡真，等.全肺灌洗術治療矽肺的初步探討[J].江蘇醫藥，1987(5)：247-248.

[9]談光新，梁云鵬，汪椿祜，等.雙肺同期大容量灌洗治療煤工塵肺的臨床研究[J].中國療養醫學，1998，7(4)：22-26.