探索療養院建立卒中康復單元的模式

單守勤 楚燕萍 閆瑋娟 王佳冰 李桂粉(濟南軍區青島第二療養院，266071)

1 療養院建立卒中康復單元的必要性

腦血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)是指由各種原因導致的急慢性腦血管病變。其中，腦卒中(stroke)是指由于急性腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，或稱急性腦血管病事件。CVD作為神經系統的常見病及多發病，是目前導致人類死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%～70%的患者遺留有嚴重殘疾，給社會和家庭帶來沉重的負擔。我國1986—1990年流行病學調查結果顯示，腦卒中發病率為109.7/10萬～217/10萬，患病率為719/10萬～745.6/10萬，死亡率為116/10萬～141.8/10萬[1]。腦卒中嚴重危害著患者的生命健康，影響其生活質量，防控形勢十分嚴峻，所以腦卒中的防治勢在必行。

人們對健康的認識也絕不僅是指四肢健全、無病，除了身體機能健康外，還需要在精神上有積極向上、穩定的狀態，身心健康成為康復研究中的重要課題。目前，我國已經開始了卒中單元的研究，《中國腦血管病防治指南》指出：到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法[2]。腦卒中患者應該盡可能收入卒中單元治療。

療養院有著安靜、優美的戶外空間環境，對康復者的身體機能和心理狀態的恢復發展有一定積極作用。充足的陽光，新鮮的空氣，適宜的溫濕度，森林、海灘和泥沙等眾多自然療養因子可鍛煉全身各系統的功能，促進機體恢復與外界環境的平衡，重要的是因療養院地理位置優越，低容積率、高綠化率，大氣中的負離子，能促進疾病的康復。療養院建立卒中康復單元，收治急性期處置后的患者，將環境與醫療相互結合，把療養與康復結合起來，形成專病療養、專科康復特色，可大大提高整體療養效益[3]。

2 卒中單元的設置

卒中單元建設不是大醫院的專利，在我國大部分二級以上的醫院都能做到，根據各自醫院的醫療環境選擇適合自己醫院的卒中單元模式，包括：急性期卒中單元、綜合性卒中單元、恢復期卒中單元、移動性卒中單元。但研究證明，移動性卒中單元并不能讓腦卒中患者受益[4]。療養院可以選擇建立恢復期卒中單元。

療養院特別是部隊療養院承擔著飛行員、潛水員、航天員等特勤人員的體檢、療養康復和篩選工作，配備了CT、超聲檢查、實驗室檢查等先進的醫療設備。

3 人員配備

1)療養院的人才隊伍中有大批受過正規培訓的康復醫療專業人才和多年臨床經驗的精英專家，具有康復專職治療師和康復專科護理隊伍，他們專門為我國飛行員、潛水員、航天員等特勤人員做保健指導，有著豐富的臨床經驗。

2)卒中單元的建設關鍵在于：腦卒中專業醫護人員從理念上到具體運作上的規范培訓。在康復人才隊伍培訓中采取“走出去，請進來”的方法，一方面把卒中單元的管理者、醫生、護士和治療師送出去參加全國的康復學術會議和講座，去大型專業的康復醫院參觀學習；另一方面也邀請全國權威的康復專家教授康復前沿知識，現場指導教學。

3)組建卒中小組。卒中小組是卒中單元最核心的部分，由一名神經科醫生負責，還需要有一支接受過醫學院校專科訓練的以功能康復為主的醫療隊伍，包括康復治療師、語言治療師、營養師，還需有經過培訓的康復專科護士[5]。小組定期對腦卒中患者進行評估，制定個性化、系統化的康復治療方案。

4)社會工作和健康教育[6]。目前，大陸醫院內沒有社會工作者，也缺少專門的健康教育工作者，這一部分職責主要由責任護士承擔，因此必須對責任護士進行腦卒中專科培訓。

4 收治對象

各種原因所致的中樞神經系統損傷急性期處置后的病人。

5 卒中單元的工作模式

①團隊工作方式是卒中單元的基本工作方式，小組成員有機結合，在統一領導下積極協同工作，相輔相成。②以病人為中心，以減少病人的神經功能缺損，提高病人的生活質量為目的進行多專業之間的合作。③每周一次整體查房，定期對康復病人進行康復階段評定。

6 卒中單元的工作任務

①主管醫生、責任護士、康復師介紹病情，共同識別病人存在的問題。②制定個性化的長、短期康復目標，完善治療方案和康復計劃，監測康復過程。③制定合理的治療和護理計劃。④進行出院后的康復指導。⑤積極與患者及其家屬接觸，介紹腦血管病的最新進展，更新知識，加強理解，統一認識。

7 卒中單元病人出院隨訪模式

①卒中小組成員在腦血管病隨訪門診進行定期隨訪，按照循證醫學指南對病人進行藥物治療、康復指導、二級預防、健康教育。②評價病人的危險因素，監督病人服藥，鼓勵功能鍛煉，提高其依從性。

8 質量管理小組

卒中單元是多學科協同工作，為保障各項工作順利進行，成立了質量管理小組，即QC小組。

質量管理主要內含是PDCA循環，P(Plan)表示計劃、D(Do)表示執行、C(Check)表示檢查、A(Action)表示處理。即每做一件事、搞一項活動或解決一個問題，都有一套做法或思路，它都是按照PDCA的活動規律進行的。全面醫療質量管理活動的運轉，離不開管理循環的轉動。①P階段：以醫院目標管理為依據，由護理部、質控科建立院質控體系及三級質控網絡，并制定各項管理標準和護士長工作準則以利監督。②D階段：腳踏實地去干，計劃制定后，將標準下發科室，做到人手一冊，明確考核標準及質量方法，考試合格率達95%以上。③C階段：檢查按照科查，大科查，全院查，最后重點查的順序，主要抓工作中薄弱環節和重點工作，突破疑難環節，定期檢查。④A階段：通過各種檢查使質控組了解工作動態，發現薄弱環節，為下一階段工作計劃修改提供可靠資料，這樣使質量管理在護理部及各科室大小PDCA循環中持續漸進，使質量不斷改進和提高。

9 卒中單元的二級預防

9.1 宣傳欄 由專人負責科內的宣傳欄工作，要求每月更換一次健康教育內容，內容以科普形式來介紹腦卒中的先兆、臨床表現、急救方法、護理和其他腦出血后的康復和護理等知識。

9.2 健康講座 時間：每周二、四下午；主講：醫生、護士、康復師；內容：介紹腦卒中的預防、治療、護理、膳食及腦出血后引起肢體功能障礙的康復等。

9.3 床旁宣教 每天由責任醫生和護士對住院病人進行床旁宣教，從疾病知識、護理知識、預防知識、康復知識到膳食知識等，既增加了病人對疾病的了解和戰勝疾病的信心，也增加了醫患之間的溝通和了解，使醫患關系更加和諧。

9.4 出院告知 在每位患者出院前都發出院通知單，主要體現該患者的危險因素、注意事項、下一步治療方案以及隨訪的時間、地點、聯系電話等。

9.5 出院病人宣教 指導出院患者飲食、家庭康復訓練、用藥注意事項等。給家屬留電話，加強聯系，告知隨訪日期，并登記造冊。

9.6 隨訪制度 出院后第1年內在第3個月、第6個月、第9個月和1年時隨訪共4次，安排專職醫師、專科護士和治療師進行隨訪工作，重點為二級預防知識。1年后為每半年隨訪1次。

10 討論

國內外的研究證實對患者的早期、合理干預，對預防并發癥和繼發性疾病，改善預后及縮短病程都具有重要意義[7-9]。在我國現行的醫療體制、市場經濟運作、醫院學科設置體系以及康復學科臨床醫學水平等因素影響下，目前康復醫學的發展有兩極化趨勢：一是在基層醫院設立和完善康復醫學科以及向社區康復方向發展；二是向早期康復介入和重癥患者的康復介入發展。如何能使患者早期得到合理的康復處理，將是決定患者功能恢復水平的重要條件[10]。腦卒中的發病和死亡與年齡密切相關。一般認為年齡每增加5歲，腦卒中的死亡率就增加接近一倍。隨著社會的老齡化，腦卒中死亡者3/4為70歲以上的老年人，國家每年花費在腦卒中患者的支出大約為100億元以上[11]，帶來了巨大的經濟負擔。療養院和醫院同屬醫療單位，開展卒中康復單元，將強化康復資源，整合升級，成為專科康復中心，接收CVD和經綜合醫院急性期處置后的顱腦損傷病人，規范系統地進行康復治療和護理，指導社區家庭康復，既有利于解決目前存在的住院難、看病貴的問題，緩解醫院病房緊張的情況，又能盤活療養院病房存量資源，使更多的病人得到康復，充分發揮療養院人才、設備等康復資源集中的特點。

療養院建立康復中心，讓病人康復的同時療養身心，對于疾病的康復將起到事半功倍的作用。但是在療養院建立康復科，須重視臨床技能和綜合素質的提高，要適應現代康復醫學的發展形勢，建立有效的系統性康復治療機制，加大醫務工作者的康復業務技能培訓，形成一套具有療養特色的康復卒中單元，建立規范的卒中單元病人的入、出院的模式，平時將腦卒中防治擴展到家庭、社區，戰時將卒中單元應用于部隊戰創傷救治和康復護理。

[1]賈建平.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2008：171.

[2]王擁軍.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2008：22.

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[5]王翠蘭.中國卒中單元的模式探討[J].醫學與哲學，2005，26(10)：9-11.

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[11]王茂斌.神經康復學[M].北京：人民衛生出版社，2009：556.