兒童系統性紅斑狼瘡繼發干燥綜合征1例

張繼要，羅 強，史丹丹

鄭州大學第一附屬醫院兒科 鄭州 450052

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)和干燥綜合征(sjogren’s syndrome，SS)是臨床常見的自身免疫性疾病，兒童期臨床表現多不典型，缺乏特異性，且多不單獨存在，臨床誤診或漏診率較高[1-2]，兩者并存時被命名為系統性紅斑狼瘡繼發干燥綜合征(SLE-SS)[3]。目前，國內對 SLE-SS的臨床研究少見，作者對1例SLE-SS患兒進行分析，總結其起病特點、臨床特征及實驗室檢查與SLE、SS的差異，為完善SLE-SS的診療、減少疾病的誤診及漏診提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒，男，13歲，因“間斷發熱54 d，皮疹14 d”入住鄭州大學第一附屬醫院兒科。該患兒于生后發現右側視力較左側差，4歲時行眼科檢查:右側視力0.1～0.2，左側視力正常，診為右眼先天性視乳頭發育不良，予交替遮蓋治療后視力無明顯變化。2001年患“水痘”，治療1周后恢復，無色素沉著等。2003年患“腮腺炎”，無伴發疾病，治療后好轉。于2011年1月無明顯誘因出現發熱，熱峰39.2℃，無寒戰、咳嗽、流涕、頭痛、惡心、嘔吐、皮疹及晨僵等伴隨癥狀，按“上吸呼道感染”給予藥物治療4 d后體溫降至正常。間隔1 d右側面頰部、雙側以耳垂為中心局部腫脹，無壓痛、波動感及皮溫升高，無癢感，次日再次發熱，熱峰39.0℃，熱型不規則，伴頭痛、惡心及嘔吐，頭痛呈間斷性，以雙側顳部為主，性質不詳，發熱時疼痛明顯，嘔吐多于進食后發生，呈非噴射性，嘔吐物為胃內容物，無其他伴隨癥狀，發熱間歇精神尚可，當地醫院查尿常規隱血陽性(具體不詳)，血常規結果不詳，按“腮腺炎”靜脈給予藥物抗感染治療1周，顏面部腫脹加重，熱峰下移，約38.0℃，轉院查腦電圖正常，腦脊液未查，按“腦炎”治療，給予“熱毒寧、頭孢他啶、甘露醇、利巴韋林、地塞米松、能量合劑”藥物，應用1周，治療第2天體溫即降至正常，頭痛、惡心、嘔吐消失，顏面部腫脹消失。間隔1周，體溫復升，波動于38.0～39.0℃，偶有嘔吐，無其他伴隨癥狀，至當地醫院輸液治療8 d(具體用藥不詳)，精神欠佳，熱峰達39.0℃左右。后轉院查胸片、頭顱CT及腦脊液，未見異常，血常規等結果不詳，按“膿毒血癥”治療，給予“頭孢、阿奇霉素、血必凈、紅霉素”靜脈輸注，應用8 d，體溫控制可，精神好轉，治療第2天面部及耳部出現少量紅褐色皮疹，右側明顯，無瘙癢、腫脹，期間未予重視。入院1 d前再次發熱，體溫漸進性升高，熱峰39.7℃，面部皮疹明顯增多，右側明顯，伴瘙癢、腫脹，精神差，伴全身酸沉不適，無心慌、胸悶、關節腫痛及晨僵等，為求診治來該院。

1.2 體格檢查 體溫38.2℃，脈搏92 min－1，呼吸21 min－1，血壓 12.8/8.0 kPa。發育正常，營養中等，全身皮膚、黏膜無黃染。顏面部呈紫紅色斑丘疹，略高出皮面，疹間皮膚正常，壓之退色，雙側稍對稱，類似蝶形，局部皮溫不高，無波動感;雙側耳廓可見紅色斑丘疹，部分融合、腫脹、伴癢感，無明顯壓痛及滲出;腹部大片狀色素沉著，皮下無水腫。左側頜下可觸及一花生大小淋巴結，質韌、活動度差，無粘連、壓痛。右眼光感，眼球運動可;左眼視力正常，眼球運動正常?？诖郊t，口腔黏膜光滑、連續，右上唇可見一潰瘍，約0.5 cm ×0.5 cm，右上頜可見一齲齒。心、肺、腹及神經系統查體未見異常。門診查血常規(2011 年 2月 23 日):WBC 3.9×109L－1，N 64.4%，RBC 4.03 ×1012L－1，Hb 150 g/L，PLT 225 ×109L－1。入院診斷:①發熱、皮疹待查，結締組織病?②右側視乳頭發育不良。③白細胞減少癥。

1.3 入院查血常規 WBC 2.8×109L－1，N 49.6%，RBC 5.6 ×1012L－1，Hb 150 g/L，PLT 157 ×109L－1;血沉:29 mm/h;CRP:32.20 mg/L;Mp-IgM(+)、EBV-IgG(+);免疫球蛋白及補體:IgG 15.06 g/L，IgA 2.26 g/L，IgE 329.20 g/L，C31.08 g/L，C4 0.41 g/L;淋巴細胞亞群測定:總T淋巴細胞75%，抑制T淋巴細胞36%，輔助T淋巴細胞37%，NK淋巴細胞2%，B淋巴細胞22%;生化:尿素氮(BUN)4.63 mmol/L，肌酐(Cr)66 μmol/L，谷丙轉氨酶(ALT)16 U/L，谷草轉氨酶(AST)24 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)217 U/L，肌酸激酶(CK)42 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)30 U/L;尿常規:隱血(+)，尿膽原(±)，RBC 9/HPF，給予“美羅培南、阿糖腺苷”及“布洛芬”治療，用藥期間體溫正常，夜間體溫復升，熱峰38.7℃，顏面部及耳廓部位皮疹加重，多融合成片，局部少量滲出，伴癢感，左側耳廓腫脹明顯，可見一皰狀物，內含清亮液體，無明顯疼痛，后ENA多肽酶譜回示:抗 SSB抗體(+)，抗 Ro60抗體(抗SSA抗體)(+)，余陰性;抗結核抗體及抗雙鏈DNA抗體(－);雙側Schirmer試驗(+)，唾液流率(+);骨髓細胞學檢查未見異常;下唇腺活檢示:腺小葉結構存在，腺泡輕度萎縮，淋巴細胞呈灶性分布，病變部分符合SS表現，結合患兒癥狀、體征及相關實驗室檢查，考慮SLE-SS診斷，入院第3天停用“美羅培南、阿糖腺苷”，第6天加“潑尼松”(10 mg，2次/d，口服)、“甲氨蝶呤”(10 mg，1 次/周，口服)、“葉酸片”(15 mg，1次/周，口服)等藥物應用。激素及免疫抑制劑應用后體溫正常，皮疹漸減輕，復查血常規、血沉、CRP等基本正常。

2 討論

SLE是一種好發于育齡女性、表現有多系統損害的慢性系統性自身免疫病。SS是一種好發于中年以上女性，以高度淋巴細胞浸潤為特征，侵犯淚腺和唾液腺等外分泌腺體，導致這些腺體結構破壞和分泌功能缺陷的自身免疫病，也可累及其他重要內臟器官，如肺、肝、胰腺等。SLE及SS都是膠原血管病，屬于復雜自身免疫病，盡管臨床證據提示他們是不同的疾病，兩者在臨床表現、實驗室檢查、治療等方面存在相似和不同，各有其特點[4]。事實上，SLE及SS可以在同一患者中共存。

SLE-SS與SLE、SS的病因均比較復雜，可能是遺傳、環境、感染等的共同作用，引起淋巴細胞異?；罨?，導致靶器官損害。SLE-SS與SLE相比較發生腎臟、中樞神經系統損害的病情較輕，幾率要低，在免疫學指標上SSA、SSB抗體及類風濕因子陽性率更高;SLE-SS與SS臨床表現有相似之處，但整體發病年齡較早[3，5-6]。

該患兒發病年齡早，未訴口干、眼干不適，面部盤狀紅斑、蝶形紅斑，發現口腔潰瘍及齲齒，結合唇腺活檢、Schirmer、唾液流率檢查結果及實驗室檢查，提示高丙球血癥、白/粒細胞減少、NK細胞功能減低，參照1997年美國風濕病學修訂的SLE分類診斷標準及2002年SS國際分類(診斷)標準，SLE-SS診斷明確。

在兒童SLE-SS或SS疾病的診斷過程中，由于患兒本身對癥狀的忽視及其癥狀的非特異性，或一些非?？漆t生對疾病本身臨床表現的復雜性認識不夠，誤診率較高[1-2，5]。該患兒在外院的診治過程中，由于SS癥狀的不典型，同時亦忽略了完善相關檢查，導致患兒沒有得到早期的診治。作者認為，在臨床工作中應該提高對兒童SLE-SS、SS及SLE疾病本身的認識，尤其在SLE人群中，應適當完善SS相關檢查，將有助于SLE-SS的早期診斷。

[1]莫鑫，胡艷，陳黎，等.兒童干燥綜合征17例臨床特點[J].實用兒科臨床雜志，2009，24(21):1663

[2]黃松明，朱春華.兒童不典型系統性紅斑狼瘡的早期識別[J].實用兒科臨床雜志，2011，26(9):637

[3]Manoussakis MN，Georgopoulou C，Zintzaras E，et al.Sjogren’s syndrome associated with systemic lupus erythematosus:clinical and laboratory profiles and comparison with primary Sjogren’s syndrome[J].Arthritis Rheum，2004，50(3):882

[4]Scheinfeld N.Sjogren syndrome and systemic lupus erythematosus are distinct conditions[J].Dermatol Online J，2006，12(1):4

[5]馮艷，李志軍.系統性紅斑狼瘡繼發干燥綜合癥患者臨床分析[J].中華全科醫學，2011，9(4):513

[6]Baer AN，Maynard JW，Shaikh F， etal.Secondary Sjogren’s syndrome in systemic lupus erythematosus defines a distinct disease subset[J].J Rheumatol，2010，37(6):1143