淺談高位動靜脈內瘺的穿刺技巧及護理

劉靜 田芳 李秀麗 彭五美

(北京軍區北戴河療養院秦皇島門診部，066000)

淺談高位動靜脈內瘺的穿刺技巧及護理

劉靜 田芳 李秀麗 彭五美

(北京軍區北戴河療養院秦皇島門診部，066000)

我們對15例需長期實施血液透析的病人行高位動靜脈內瘺穿刺，根據高位動靜脈內瘺的特點，采用了相應的穿刺方法及護理要點。結果15例病人的高位動靜脈內瘺在使用過程中無一例因穿刺及護理不當而造成堵塞、皮下血腫，血流量均能滿足透析的需求。

動靜脈瘺；穿刺術；護理

良好的動靜脈內瘺是尿毒癥患者維持透析的生命通路。高位動靜脈內瘺指肘關節或以上部位建立的內瘺，我們對多次前臂動靜脈內瘺失敗或前臂血管無法利用的患者，選擇上臂靜動脈端側吻合術(高位動靜脈內瘺)建立血管通路，使透析治療順利進行，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-01—2012-04，我們共建立肘部動靜脈內瘺15例，其中男6例，女9例；年齡33～73歲，平均54歲；原發病為糖尿病腎病9例(60%)，慢性腎炎3例，高血壓腎病2例，多囊腎1例；病人每周透析2～3次，每次4 h；透析時間6～120個月。本組病人在行高位動靜脈內瘺成形術前均經過2～4次低位造瘺，在盡量減少給患者生活帶來影響的基礎上，根據血管情況，6例選擇頭靜脈-肱動脈，5例選擇肘正中靜脈-肱動脈，4例選擇貴要靜脈-肱動脈行端側吻合術。手術當天原則不行血液透析，聽診雜音監測及上臂鍛煉幫助高位內瘺成熟。6～12周，平均8周后開始使用。

1.2 高位動靜脈內瘺血管特點 高位動靜脈內瘺成形術，一般不做為內瘺手術部位首選。由于高位動靜脈內瘺的特殊性使穿刺難度增大，血管脆性增加[1]。血管擴張效果不如前臂動靜脈內瘺血管，上臂脂肪組織較多特別是中老年偏胖患者，靜脈位置較深，穿刺困難，上臂肌肉松弛，血管下沒有明顯的支撐點，其短期并發癥主要有出血及皮下血腫；盡管有學者研究指出，短期上、下臂動靜脈內瘺對心功能的影響無明顯的差異[2]，但長期透析及反復穿刺，臨床上常見充血性心力衰竭、假性動脈瘤形成等遠期并發癥的患者。此外，由于上臂動靜脈內瘺內側神經末梢豐富，痛覺敏感，所以穿刺時要比前臂內瘺疼痛[3]。

1.3 高位動靜脈內瘺穿刺方法

1.3.1 對瘺管的評估 由于上臂動靜脈內瘺手術創傷大、難度高，因此成熟期較前臂動靜脈內瘺時間長，一般要2個月左右，并會出現局部疼痛和腫脹。穿刺前對瘺管條件充分評估對穿刺的成功起到關鍵作用。自身血管條件不好的患者，穿刺前可先在B超下評估患者血管的直徑及流量，以便更好的對內瘺血管進行評估。

1.3.2 穿刺血管的選擇 選擇相對較直而又有彈性的血管穿刺，避開關節和靜脈瓣。一般對于初次使用的新內瘺，可先選擇一條較好的靜脈作為動脈端，靜脈回路可用下肢大隱靜脈或對側肢體靜脈，直至內瘺完全成熟。

1.3.3 穿刺點的選擇 動脈穿刺點應距瘺口大于3 cm；靜脈穿刺點向心性穿刺，距動脈穿刺點約5 cm以上，避免兩個穿刺點在同一血管上，以減少再循環。透析時的穿刺方法臨床上我們常采用繩梯式穿刺法。

1.3.4 穿刺技巧 由于高位動靜脈內瘺血管部位靠上，擴張不明顯，血流量較大，所以穿刺前要先對瘺管仔細評估，先用食指指腹摸清血管的走向、深淺及管壁厚度，確定穿刺點，在吻合口上方約10 cm處扎止血帶，使血管充盈，增加觸摸感，但對新瘺第1次穿刺時，扎止血帶不宜過緊，以免因血管脆性高、壓力大，針尖剛刺破血管壁而造成穿刺處血腫。常規皮膚消毒，以左手拇指與示指環繞患者前臂酌情用力繃緊皮膚，固定血管，在血管上方，右手持穿刺針，針尖與皮膚呈30°～35°角快速刺入血管，見回血后向前平移穿刺針至2/3，穿刺成功后用創可貼覆蓋針眼妥善固定。對于不宜固定的血管來說，繃緊皮膚后以20°～25°角從血管的右側快速進入皮下，再沿血管走行刺入到血管，妥善固定。避免同一部位反復穿刺，以免引起穿刺點滲血和血管內壁損傷，給下次穿刺造成困難。

2 結果

15例病人于建立內瘺后平均8周開始使用，血流量充足，穿刺部位無滲血及皮下血腫形成。高位內瘺使用半年后，1例患者術后形成了假性動脈瘤，1例出現充血性心力衰竭，經動脈瘤切除及吻合口縮窄術后繼續血液透析。其余患者未見瘺管堵塞等并發癥。

3 護理

3.1 穿刺前護理

3.1.1 心理護理 大多數透析患者因為多次造瘺，穿刺前都存在恐懼心理，因此要做好病人的思想工作。建立良好的護患關系，加強與病人的溝通，讓病人理解穿刺對病人的重要性，爭取病人的積極配合。

3.1.2 連續性健康教育尤為重要 影響內瘺“壽命”的因素很多，作者在工作中體會到要維持內瘺的正常功能和長期通暢，預防極為重要。我們定期給患者進行健康教育，讓患者了解內瘺對其生命的重要性；要保持瘺側肢體皮膚清潔，如需洗澡告知患者在透析前一日進行，以免透析結束當日穿刺部位接觸到水，引起穿刺處感染；瘺側手臂不能佩戴過緊飾物，衣袖寬松；不能受壓，避免持重物、量血壓、輸液、抽血等[4]；教會患者自我判斷動靜脈內瘺是否通暢的方法，每日檢查4～5次，以便及早發現問題及早就醫。

3.2 透析過程中高位內瘺護理 患者上機后護士每30 min巡視1次，血流量保持在200～260 mL/min，超濾充分，注意觀察穿刺針是否固定妥當，有無穿刺處滲血、脫針等現象，若發生局部滲血，可用無菌小繩加壓固定，如果發生皮下滲血或血腫，應及時用冰袋冷敷，24 h內禁止熱敷，以免加重出血。此外患者在透析過程中要密切監測生命體征變化，避免脫水過多、過快，使血壓下降，及時發現低血壓癥狀，采取緊急措施，患者取頭低足高位，停或減超濾，生理鹽水快速靜滴，緩慢靜脈推注質量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖液，如效果不理想，及時回血。

3.3 透析后拔針護理 透析結束后，要特別注意高位內瘺的通暢，如若處理不當，會發生血腫或血栓，直接影響下次透析和血管內瘺的壽命。透析完畢后護士沿進針角度快速拔針(以免劃傷患者皮膚)，用無菌紗布按壓穿刺點，彈力繃帶加壓包扎，按壓力度相對前臂動靜脈內瘺要大，時間要長一些，但要以不滲血且又能觸到血管震顫為宜。囑病人離開透析室后對穿刺處多觀察，待針眼處完全不滲血后再去除彈力繃帶。若滲血較多應先壓迫，并及時與透析室聯系，及時處理[5]。

4 小結

總之，高位動靜脈內瘺患者絕大多數都有血管條件差、原發病損害、透析時間長等因素存在。護士應不斷提高自身業務技術能力，熟練掌握高位內瘺的穿刺技巧及護理，強化病人的我保護意識和自我監測能力，盡量減少透析并發癥的發生，延長高位內瘺使用壽命，減少患者痛苦，提高透析質量。

[1]葉朝陽，戴兵.更新版血液透析血管通路臨床實踐指南解讀[J].中國血液凈化，2009，8(6)：311-334.

[2]楊筱敏，溫利平，黃薔薇，等.維持性血液透析高位動靜脈內瘺常見并發癥及處理[J].現代中西醫結合雜志，2008，17(12)：1874-1875.

[3]盧燕文.最新血液凈化中心護理操作技術規范與質量安全控制標準及考核評分實用手冊[M].北京：人民衛生科技出版社，2008：227-228.

[4]溫美奕，周慧.動靜脈內瘺術前后護理體會[J].現代臨床醫學，2007，33(4)：305.

[5]呂春曉，張曉柯.血液透析患者動靜脈內瘺的護理[J].中外醫療，2008，27(13)：92.

1005-619X(2012)09-0823-02

2012-05-08)