急診對嘔血病人的診斷思路

呂振琪，劉 瑩，都基剛

（解放軍208醫院 急診科，吉林 長春130062）

急診常見以嘔血為主訴的患者，病情多急、重；病因是消化道本身疾病、還是全身性疾病需鑒別，還需與咯血，或鼻腔、口腔、咽喉等部位出血相鑒別。基層醫院無專科急診，多不能行急診胃鏡檢查；且部分患者病情重，也不允許檢查，故診斷比較困難，容易誤診。其中老年人消化道潰瘍并上消化道出血誤診率達41．27%［1］。現對2010年1月－2011年1月以口腔排血為主訴的58例臨床資料進行分析總結。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組58例：男36例，女22例，年齡45－81（平均67．6）歲。口腔排血性質：暗紅色15例、咖啡樣39例、鮮紅色4例。

1．2 輔助檢查 頭顱CT檢查36例，腦出血3例、腦梗塞6例。心電圖檢查49例，12例提示心肌缺血、1例心梗。胸部X光片9例，1例提示肺癌、2例提示支氣管擴張癥。肺CT檢查4例，1例診斷支氣管擴張癥，1例診斷肺癌。CDU1例，提示門脈及脾靜脈擴張。

1．3 最后診斷 胃或十二指腸潰瘍19例、胃癌7例、急性出血性胃炎4例、門脈高壓癥3例、腦出血3例、腦梗塞9例、高血壓病2例、支氣管擴張癥2例、后鼻孔出血1例、肺心癥呼吸衰竭1例、肺結核2例、肺癌2例、下壁心梗1例、右肝管結石1例、尿毒癥1例。

2 討論

2．1 判斷嘔血、咯血、還是假性嘔血 ①嘔血是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食道、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。嘔血前常伴有上腹部不適、惡心、嘔吐，嘔出血呈暗紅色或咖啡樣，混有食物殘渣，呈酸性。②咯血是喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出。咯血前常伴有喉部不適、胸悶、咳嗽，咯出血為鮮紅色，混有痰及泡沫，呈堿性。③假性嘔血是指鼻、咽、喉、口腔出血，經吞咽后再行嘔出。出血也可反流到氣管再咯出。

2．2 不同疾病口腔排血各有特點 ①門脈高壓癥所致食道或胃底曲張靜脈破裂嘔血常呈噴射狀，來勢兇猛，一次出血量可達500－1 000ml，常可引起休克。有時也可表現出嘔血量與血壓下降程度不相符，即嘔血量大，但血壓下降卻不明顯；可能是出血主要來自脾臟、未參加有效血液循環。本組一例門脈高壓癥患者，就診時嘔血約1 500ml，但卻未出現休克。②以嘔血為主的潰瘍、胃炎、胃癌患者，出血量一般不超過500ml。③膽道出血是膽管與其伴行血管間形成病理性瘺管引起，緩慢量少時無典型的臨床表現，僅表現血便或便潛血陽性，不易診斷。只有大量出血時才可能出現嘔血，甚至休克，可伴黃疸、上腹疼痛，即Quincke三聯征。出血可自行停止，出血后上述癥狀即可緩解。出血1周左右發作1次，反復出現，具有周期性。本組1例右肝管結石具有典型的Quincke三聯征。④支氣管擴張癥具有慢性咳嗽、咳膿痰以及反復咯血的典型臨床癥狀，且有隨體位變化濃痰增多的現象，如起床或就寢后最多，可達100－400ml／日，咳痰通暢時患者自感輕松；若痰不能咳出，則感胸悶不適，全身癥狀即趨明顯。在急性感染時會有大量黃綠色膿痰，有時伴有異味，咯血的多少和病情發展程度并不完全一致。約50%的患者有胸膜炎性胸痛，提示周圍氣道擴張或遠端肺炎累及臟層胸膜。胸痛多為局限性針刺樣或銳痛，與呼吸、咳嗽或體位有密切關系，當胸液增多，壁層與臟層胸膜分開，胸痛則消失。可伴有呼吸困難和喘息，另外可有如發熱（體溫＞38℃）、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等全身中毒癥狀。⑤假性嘔血或咯血可見相應部位病變，本組1例后鼻孔出血可見鼻咽部多個活動出血點，且血液經后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流。

2．3 注意應激性潰瘍出血 應激性潰瘍是指在大面積燒傷、嚴重創傷、休克、敗血癥、腦血管疾病等情況下出現的胃、十二指腸黏膜的急性損傷，主要表現為胃及十二指腸黏膜的糜爛、潰瘍、出血［2］。本組3例腦出血、9例腦梗塞、2例高血壓病均以嘔血為主訴就診，1例肺心癥呼吸衰竭以呼吸困難、發紺及嘔咖啡樣物就診。其中1例腦出血與2例腦梗塞以上消化道出血收入院后查CT方明確診斷。本組1例下壁心梗無典型心前區疼痛，以排黑便、頭暈為主訴就診，診斷上消化道出血收入院，8小時后出血仍未控制，出現心悸、胸悶，查心電圖下壁心梗，這可能是因大量失血，在冠心病基礎上，心肌缺血突然加重而誘發急性心梗。

2．4 警惕以嘔血為首發癥狀的其它疾病 慢性腎功不全尿素分泌增加，由細菌分解成氨刺激粘膜引起胃、十二指腸淺表黏膜病變；也與胃腸道多肽類激素水平增高和代謝障礙引起粘膜屏障機制降低有關，可出現嘔血、黑便等，并發上消化道出血發病率約為33．8%［3］，本組1例尿毒癥患者以嘔咖啡樣胃內容及黑便就診，以上消化道出血收入院，后經化驗才明確診斷。

2．5 縝密地詢問病史及查體 各種疾病其病史各具特點。肝硬變并發門脈高壓癥者一般有慢性肝炎、黃疸、血吸蟲病、慢性酒精中毒病史；體檢則發現黃疸、蜘蛛痣、肝掌、靜脈曲張、肝脾腫大等。消化性潰瘍呈長期規律性上腹部疼痛，以空腹或夜間為重，應用堿性藥物可能緩解；十二指腸球后潰瘍或胃小彎穿透性潰瘍侵蝕較大血管時常發生致命性大出血。胃癌可有消瘦、貧血、乏力，幽門處胃癌較大時可在上腹部捫及腫塊，質地較硬、壓痛明顯。做過胃部分切除者，嘔血應考慮吻合口潰瘍出血。急性糜爛性胃炎伴嘔血常有飲酒或服用NSAIDs類藥物、阿司匹林、腎上腺皮質激素、利血平等藥物史，本組有2例急性出血性胃炎由飲酒所致，另2例有長期服用NSAIDs類藥物史。膽道出血多發生在嚴重的膽道感染、肝內結石的基礎上。應激性潰瘍多繼發于嚴重創傷、腦血管意外等基礎上。引發咯血的病因包括呼吸系統疾病、循環系統疾病、血液病、急性傳染病等。其中以肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病最為常見。青壯年咯血多見于肺結核、支氣管擴張、風濕性心臟病、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期大量吸煙史者要高度警惕支氣管肺癌。仔細地神經系統體檢可以幫助神經系統疾患的診斷，進而可幫助明確因腦出血或腦梗等引起的應激性潰瘍出血。另外，完整系統地搜集病史對診斷很有幫助、可以了解一些疾病與嘔血之間是否存在因果關系，本組1例尿毒癥患者以消化道出血收入院，關鍵問題就在追問病史不夠詳細，沒有了解到患者患有腎病史。

2．6 有選擇地做必要的輔助檢查 可以明確或排除某種疾病。CDU可迅速了解門脈及脾靜脈有無擴張、有無門體分流存在、以及門脈血流方向，有助于判斷是否存在門靜脈高壓［4．5］。普通X線胸片對診斷支氣管擴張常無明顯特征或僅有肺紋理增多增濃，疾病后期可顯示沿支氣管分布的卷發狀陰影，或呈蜂窩狀，甚至有液平面，為囊狀支氣管擴張的表現。有時也可見肺葉或肺段不張。多層螺旋CT掃描對診斷支氣管擴張很有幫助，可見柱狀型、囊狀型、或二者均存在的混和型改變等；診斷肺癌時可見到腫塊及支氣管阻塞等改變。必要的化驗也可提供診斷依據，比如：門靜脈高壓癥時白細胞或血小板減少，甚至全血細胞減少。本組1例尿毒癥誤診為消化道出血，除詢問病史不仔細外，如能化驗腎功，也可避免誤診。

［1］沈 立，高 松，沈 伏．老年人消化性潰瘍并上消化道出血誤診26例分析［J］．中國誤診學雜志，2003，3（9）：1376．

［2］陳主初，王樹人．病理生理學［M］．北京：人民衛生出版社，2004：183．

［3］鄭干和．慢性腎衰并發上消化道出血24例分析［J］．中華消化內鏡雜志，2001，18（1）：46．

［4］Von Herbay A，Frieling T，Haussinger D．Color Doppler sonographic evaluation of spontaneous portosystemic shunts and inversion of portal venous flow in patients with cirrhosis［J］．J Clin Ultrasound，2000，28（7）：332．

［5］孫國友，劉 穎，孫志華．應用彩色多普勒診斷門脈高壓癥的臨床價值［J］．內蒙古醫學雜志，2003，35（2）：155．