安阿玥教授治療肛腸疾病的經驗總結

范學順

（中日友好醫院 肛腸科，北京 100029）

安阿玥教授創建的治療肛腸病的安氏療法以手術痛苦小、術后恢復快、治療效果靈驗而吸引了眾多患者前來就診。2002年1月～2011年12月近10年間，我們共收治各種痔瘡、肛瘺、肛裂、肛周膿腫、直腸脫垂等肛腸常見病約15600例，一次治愈率達98%以上，有效率100%，得到廣大患者的一致好評。安阿玥教授集30余年臨床經驗創出一套“小、快、靈”的治療肛腸病新療法，該療法集現代醫學與中醫學的精華并因其獨特的敢于突破傳統的陳舊理論而獨樹一幟，2005年醫院成立“肛腸病安氏療法中心”。安氏療法包含痔瘡注射新藥芍倍注射液、肛腸熏洗劑、栓劑、中藥以及圍繞肛腸常見病而創建的一些行之有效的獨特手術方法。筆者就幾年來跟師體會將老師的學術思想及臨床經驗加以總結。

1 遵古而不拘泥于古，善于創新

安師在尊重前人的基礎上，遵古而不拘泥于古，如對于痔的病因，他認為中西醫觀點是一致的。《素問·生氣通天論》論述痔的病機為“因而飽食，經脈橫解，腸澼為痔”[1]，筋脈橫解有血管迂曲擴張之意。之后，歷代醫家均認為痔是“筋脈遲緩，血液瘀積”的血管病變，《內經知要》認為“脈入肛，故為痔”之說。可見中醫學認為痔有擴張或淤血之意。

現代醫學對痔的認識尚有一定爭論，但主要存在以下學說[2]：①靜脈曲張學說：認為痔組織內有擴張的靜脈，并提出痔是肛管粘膜下靜脈曲張所致，這一學說流行最久，影響最大。②血管增生學說：18世紀的歐洲許多學者認為痔是一種勃起組織化生而成。Allingham提出痔的本質是血管瘤的概念。③細菌感染學說：認為痔的發生與肛門感染有關。感染通過肛隱窩的肛導管、肛腺和其周圍的淋巴管進入肛門周圍組織，在痔血管叢中引起靜脈周圍炎，從而使很薄的靜脈管壁擴張。④肛墊學說：認為痔是肛門直腸下端的血管性襯墊，這些襯墊主要由洞狀靜脈和平滑肌、少量彈力纖維和結締組織構成。生理上，肛墊在直腸內起到軟墊的作用，有助于肛門的嚴密閉合，故名為“肛墊”。當大便干燥或長期久蹲廁所時，肛墊組織可下移造成痔的脫出。

安師總結了中醫學與現代醫學的致痔觀點，認為傳統的中醫觀念與現代醫學的肛門直腸局部血管病理性血管擴張、血液淤滯相一致。中醫學的“筋脈橫解”有血管縱橫交錯、迂曲擴張之意，“筋脈遲緩，血液瘀積”有血管淤血之意。“解”與“懈”同，是擴張，是松懈，實證血熱則妄行，血瘀血不循經則出血；虛證則氣不攝血而出血，氣虛不固脫則痔核脫出。

安師根據中醫觀點認為，痔的最主要病理改變是“解”（懈），“懈”是松懈和擴張。痔的兩個主要癥狀即是出血與脫垂。“散者收之”，因此收斂是第一大法，含有收斂血管和收斂固脫之意。通過收斂達到萎縮擴張的血管，通過收斂使肛墊不肥大，通過固澀可以固定肛墊。對于瘀，中醫認為“瘀者散之化之”，“化瘀止血”，因此，立“化瘀”法。收斂與化瘀相輔相成，單純收斂萎縮，則有祛病留邪之弊病，痔核萎縮后會產生瘢痕與硬結[3]。若單純化瘀，則“經脈橫解（懈）”不除而瘀血難化。收斂中伴有化瘀使斂而不滯，祛病不留瘀；化瘀有收斂配合，化而不破。安師創建的“收斂化瘀治痔法”與傳統硬化劑不同，傳統中藥注射劑屬于硬化萎縮法，只強調硬化萎縮，而無化瘀，因而易于形成硬結。

以往的注射藥物無論是中藥制劑還是西藥制劑，其作用機理均在硬化、壞死范疇，其共同并發癥為局部硬結、產生瘢痕性狹窄、潰瘍或大出血[4]。安師發明的芍倍注射液由烏梅、五倍子、赤芍組成，經現代科學工藝提取其有效成份檸檬酸、沒食子酸、芍藥甙組成注射劑，意在收斂固脫，同時涼血、活血、止血，經上萬例患者實踐證明，不產生硬結，無硬化、壞死之弊[5]。從近10年的國內文獻記載，國內專家學者均給予很高評價，尚未見壞死、出血等并發癥的報道。該藥的出現，突破了傳統理論，成為新一代注射治療痔瘡的新藥物。

在內痔的注射方法上，安師創出治痔十六字方針，即“見痔進針，退針給藥，先小后大，飽滿為度”的注射原則[6]，實踐證明該方法大大縮減了注射難度，化復雜為簡單，與消痔靈四步注射法相比，使學習者更容易掌握。 “見痔進針”，限定內痔的中心區域為進針注藥部位，即齒線上2cm左右區域直腸下端黏膜隆起處，此步驟解決了過去注射部位不統一問題防止操作上的誤注問題；“先小后大”，明確了多個痔核的注射順序是從小到大，若先注射大的痔核，小痔核則被遮掩顯露不明顯，容易發生注射盲區，遺漏治療，此步驟解決了多內痔一次治療的均衡性問題防止漏治；“退針給藥”，明確進針后邊退針邊注藥的推藥方法，此步驟可有效避免注射過深，傷及腸壁、前列腺、陰道壁等周圍組織并保證藥液在痔內分布均勻；“飽滿為度”，明確注藥痔核呈充盈飽滿、粉紅色水泡狀為合適用量。痔核大小差異很大，用量差異也很大，此步驟解決了不同痔核個性化注射劑量的問題。

對于任何痔瘡手術，安師都主張“整形治病”的目的。如對于特大環狀痔，能否一次做干凈或能否保證肛門功能的基礎上使肛門外觀平整復原并能防止水腫，是肛腸工作者一直致力研究的范圍。通過多年實踐，他設計出一整套小切口外剝內扎、充分保留肛管皮橋的手術方式，他認為創面應“寧長勿短，寧窄勿寬”，同時要保證創面引流通暢，小切口創面自然對合，不僅能最大程度減少水腫發生，還能充分保留各創口之間的皮橋，有效地減少術后痛苦發生并能積極地預防創口瘢痕攣縮所致的術后狹窄現象；對于相應內痔應結扎不同平面，結扎不宜過大或過小，過大則會發生脫落、出血、狹窄，過小則內痔再次外翻，因此需有充分的手術設計，對于內痔＞3cm×3cm大小時，老師只結扎痔核的1/2或2/3，以減小痔脫落后的損傷面積（又稱為不全結扎法）；結扎不到的痔核或松弛粘膜用芍倍注射液收斂萎縮，這樣肛門、直腸術后張力正常，可有效地防止直腸狹窄的發生。經多年跟師觀察，安師這一觀點方法在治療各種環狀痔、靜脈曲張型痔、混合痔嵌頓等效果良好，且未出現任何術后并發癥[7]。

對于各種混合痔常采用辨痔定位的原則進行處理：①“先大后小，外大為先，脫垂為先，嵌頓為先”，先去除外痔中較大者，如外痔大小相等、界限不分，則以內痔較大脫垂或嵌頓對應的外痔部分為切口；②3～5處為宜；③手術時考慮肛周力的均衡性，即不能將所有創面均選擇在肛門的一側，甚至為了防治水腫而對一些皮橋施行小切口減壓。先大后小是先去除主要病灶；3～5點是考慮肛門功能的保護；切口均衡是為了有效防止水腫及遠期療效。④痔體大則創面長，反之則創口短，長與寬的比例為3：1，這樣有利于引流并能充分防止水腫。⑤以母痔區首先結扎的原則。母痔區即3、7、11點為痔的最常見部位，將母痔區先行結扎或注射可起到三點固定平面的作用，可有效地保證遠期的療效。⑥采用梭形口的原則，不是傳統的“V”字口，兩頭尖的梭形口可防止肛內組織損傷過多[8]。

國內肛腸界公認，對于環狀混合痔如果結扎超過3～5處時，需將內括約肌切斷，以防止肛門痙攣和術后疼痛。但安師認為，術后切斷內括約肌一是增加了患者的創傷，延長了愈合時間；二是內括約肌切斷后，肛管壓力失衡，斷處壓力較低，斷端兩側的肛管皮膚極易內卷而發生水腫。老師通過采用分段小切口、不全外剝內扎的術式，充分保留了皮橋與黏膜，術后創面自然對合，術后愈合良好，即使外剝內扎超過5處也未曾有肛門直腸狹窄的病例發生。老師認為痔是“突起”病變，既然解除了突起，肛門周圍又有足夠的皮膚黏膜，就不必再損傷內括約肌。

嵌頓痔為痔瘡重癥，常由混合痔反復發作而來，一旦發病，痛苦巨大，由于痔核常合并有大量的血栓形成，所以難以自愈，甚則由于肛門壓力過大，肛門括約肌痙攣過久出現痔核缺血、壞死甚或糜爛，因此，嵌頓痔應視為肛腸科急癥之一。安師主張嵌頓痔應采用及早手術的原則，目的是早期手術將痔核下的血栓盡快剝離，可迅速改變痔脫出-肛門痙攣-痔缺血的病理改變，使患者迅速解除痛苦[9]。

傳統的觀念認為齒線是有痛與無痛的分界線，但實踐中發現，普通局麻內痔注射術中不僅有墜脹感，很多人還出現明顯的疼痛，由此表明，齒線的分界線并非絕對，痔注射術有必要在注射部位進行麻醉，而通常的局部麻醉很難充分滿足，在這種情況下，安師對局麻進行改良[10]，將進針部位由較敏感的肛周皮膚移至痛覺遲鈍的齒線下緣，將注藥部位由整個的肛周皮膚、皮下組織、括約肌群移至痔基底部，從而使進針無痛。其解剖基礎是齒線與肛門之間2.5～3cm以上的直腸和結腸無感覺神經，在齒線下緣的0.8cm內的肛管區域內也是無痛區。與局部麻醉比較，肛管麻醉有如下優點：①痛苦小。做內痔注射或結扎時，肛管麻醉法使脹、痛、牽拉、便意感全部消失，而局部麻醉法有80%患者出現程度不同的上述癥狀。②并發癥少。肛管麻醉法避免了局部麻醉在肛周多次進針時因肛門疼痛所致的患者緊張感和恐懼感，同時也減輕了因為肛周皮膚皺紋多消毒不嚴導致皮下感染的并發癥。由于用藥量少，注射部位針對性強，基本上消除了麻藥中毒反應，如頭暈、惡心、嘔吐、躁動不安、脈搏加快、血壓升高或下降、面部皮膚蒼白等。采用肛管麻醉內痔注射后如出現肛門疼痛、肛門下墜、痔核脫出、便意感頻、小便不利及腹脹等反應均很少發生。我們詳細觀察近千例患者，有以上癥狀者占0.5%左右。且癥狀輕微，術后要求止痛占0.3%。③量少力專。肛管麻醉藥量明顯減少，可視病情輕重在10ml～20ml內即可達到麻醉效果，而局部麻醉法若對肛門麻醉方法不太熟悉，即使用藥50ml，患者肛門仍不松弛，痛覺也不消失。由于注射麻藥位置針對性強，麻藥一般不會過量。只要注射部位正確，肛門松弛很明顯。究其原因有二，一是肛管麻醉進針部位合理，二是麻醉藥物針對性強。

2 倡手術技巧，以小博大，化復雜為簡單

如在治療肛裂方面，安師以獨到的理論闡釋肛裂發病機理。既往大多數臨床工作者認為，肛裂發病與久不愈合的原因是內括約肌痙攣所致，因而長期以來采用肛裂掛線術或者肛裂側切加內括約肌挑斷術，雖然療效是肯定的，但術后主要的弊病是痛苦大、恢復慢，如引流不暢會造成局部感染。經過長期觀察，他認為肛裂的發病原因是肛裂潰瘍反復炎癥刺激導致肛門內括約肌表面的纖維化所致。由于纖維化增生使肛門裂潰瘍處血液循環較差，所以創面難以愈合，因此，手術只需將內括約肌表層的纖維化切斷，肛門括約肌即會得到松弛，安師所創建的肛裂原位切除、內括約肌松解術即體現了這一理論精神[11]。該方法由于損傷小、切口合理（未全部切斷內括約肌）所以愈合快，并發癥少。

低位復雜性膿腫或肛瘺是臨床中較為棘手的兩大疾病。尤其是全馬蹄或半馬蹄膿腫與肛瘺，過去傳統的方法是將感染區域全部敞開，不僅痛苦大而且瘢痕重，恢復慢。安師將這些陳舊方法進行了大量總結，提出了主灶切開對口引流術治療復雜膿腫與肛瘺的新理念。其特點是將內口定位清楚，在與內口對應的部位人為切開作為主灶，同時將內口一并切開以徹底解除感染源；對于瘺管外口或者膿腔的端點，則將創口擴創使引流通暢，此為對口，對口與主灶相通以保證引流通暢。這種方法能大大減輕患者痛苦，同時術后肛周美觀、不變形。

按照我國《中醫肛腸科病癥診斷療效標準》[12]及張燕生、劉仍海主編的《肛腸病手冊》[13]制定的高位肛瘺劃分標準，高位肛瘺或膿腫的內口仍在齒線肛竇部位，只是瘺管的走行或膿腔的深度已超過外括約肌深部而已。因此，安師對傳統的切開掛線術提出質疑，他認為掛線術雖然安全可靠，但手術存在如下問題[14]：①痛苦巨大：由于掛線的持續勒割，患者痛苦很大，持續1～2周，活動受限或低熱，特別是第2次緊線時加重患者痛苦；②瘢痕重：由于皮筋兒的刺激，炎癥明顯，愈合后瘢痕很重；③容易出現鉤狀缺損：由于創口內卷，患者愈合后往往出現肛門溝狀缺損，導致肛門關閉不緊，造成漏糞現象；④易于復發：傳統的掛線術主要采用直腸壁人為造口，形成直腸末端瘢痕，瘢痕感染后易于復發疾病。如果盲目從直腸壁造口而忽略了真正的內口也常常導致復發。老師根據多年的臨床實踐與總結，創建了非掛線保留括約肌的術式很好地解決了這一世界難題，該方法主要是在齒線以下全部敞開，而將齒線以上的瘺管與膿腔充分擴創，附加乳膠管引流，從而使各種高位肛瘺與膿腫都得到了很好地治療，此方法突破了傳統高位瘺必須采用掛線術的傳統理論，經過對比證實，非掛線術較掛線術具有痛苦小、恢復快、肛門不變形等優點。

傳統的手術方法治療直腸脫垂主要有直腸瘢痕固定術、肛管切除術、括約肌折迭術、直腸懸吊術、肛門環縮術等，這些方法雖然有效，主要弊病是對人體損傷大、破壞重，同時費用大，并發癥多。隨著注射療法的廣泛使用，人們試圖采用注射的方法治療直腸脫垂，在傳統方法中使用最廣與報道最多的是消痔靈注射術，該方法采用直腸內黏膜下注射與直腸外手指引導注射的方法，以使直腸黏膜與肌層、或使直腸高位部分與周圍組織產生無菌性炎癥、纖維化，達到直腸與周圍組織粘連固定目的。該方法主要弊病一是硬化劑本身所致的并發癥，另一個是通過坐骨直腸窩向骨盆直腸窩注射藥物要求無菌概念極強，否則會導致骨盆直腸窩膿腫的發生。老師創建的遠、近心端疤痕固定加芍倍注射液注射術治療各期直腸脫垂，不但具有很好的療效，而且采用直視下手術和注射，較前法憑針感引導注射的方法更為可靠安全，臨床中安師最多應用10支芍倍注射液原液未見任何并發癥發生。

3 發揮傳統中藥內服優勢，內服外灌提高療效

如家族性大腸息肉病是一種先天性遺傳疾病，癌變率相當高，可達40%，且時間越長癌變率越高。目前有效的方法是鏡下電切或手術將結腸切除，但后遺癥極多。老師根據中醫理論，認為息肉為氣機瘀阻、熱毒內蘊、氣滯血瘀于腸間所致，認為中醫不僅治標，亦可治本[11]。經多年實踐，采用扶正祛邪、攻補兼施的中藥內服外灌方法治療本病。內服選用紫花地丁、蒲公英等，灌腸選用烏梅、五倍子等。臨床觀察表明，該方法可以消除膿血便等臨床癥狀，使部分息肉脫落或消失，達到控制病情發展、提高生存質量的目的。對于肛腸病術后便秘、腹瀉等，老師也經常根據中醫辨證方法進行中藥內服輔助治療，以減少并發癥的發生。

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