藥護協作服務提高藥物治療效果的文獻綜述

張萌萌，張洪君，翟所迪（.北京大學第三醫院藥劑科，北京 009；.北京大學第三醫院護理部，北京 009；3.北京大學藥學院臨床藥學與藥事管理系，北京 009）

上世紀60年代，Bowles G Jr提出藥師應當利用不斷更新的用藥信息支持護師的日常工作，并呼吁美國盡快立法保障藥護協作服務的實施。1972年，Hayes在一篇發表在《美國護理雜志》的文章中認為，護師需要藥師、藥師需要護師，而患者同時需要兩者。為了更好地為患者提供醫療服務，藥護雙方應當增加溝通與合作，才能解決藥、護服務重疊部分存在的問題[1]。1987年Hepler提出“藥學監護（pharmaceutical care）”，倡導將醫療、藥學、護理有機結合。

數十年來，醫療服務理念由“以疾病為中心”轉為“以患者為中心”，極大地促進了“協作服務（collaborative care）”的發展。涉及到藥護協作服務的研究逐年增加，且這些研究證明，藥護協作服務可以更好地改善藥物治療效果，保證患者用藥的安全、有效、合理。

1 藥護協作服務的研究現狀

我國當前處于臨床藥學的過渡階段，藥師渴望走出藥房，為患者提供藥學服務，力求發揮專業潛能，更大程度地實現自我。藥師干預對藥物安全、合理使用的促進作用正在逐漸被認知和重視，有關藥學服務的各項研究處在蓬勃發展的階段。國外臨床藥學起步較早，關于藥護協作服務的研究較國內更多、更全面，如美國在上世紀60年代即進入了臨床藥學的過渡階段，1997年協作藥物治療管理制度（collaborative drug therapy management, CDTM）的建立使藥師的地位得到確認，臨床藥學發展已較為成熟。

1.1 藥護協作服務的實踐與效果

目前，關于藥護協作服務的研究主要集中在慢性病管理中，這類患者病理狀態與用藥情況復雜，更加需要團隊協作達到治療目標。例如，Walsh等與Carter等分別綜述了1980-2003年與1970-2009年關于藥護協作服務進行血壓控制的文獻，兩個團隊得出的結論是一致的：改善高血壓控制的措施中，潛在能力最大也最常用的是團隊協作。Carter將結論進一步擴展，即涉及到藥師或護師的干預措施與血壓控制得到良好改善有密切聯系，同時擁有護師和藥師干預的高血壓管理項目相較于只有藥師或只有護師的項目得到的效果更好[2-3]。

療養院中的老人大多患有復雜的慢性疾病，瑞士一項將藥學服務用于療養院的研究證明了藥師與護師之間跨學科結合進行服務的效果良好[4]。2002 -2005年，瑞士將藥學服務用于療養院的試驗性實踐在42家療養院得到實施，這四年間瑞士療養院每人每年的用藥花費降低了16.2%[5]。這些研究的結果都表明，藥師與護師協作，不僅能夠保證用藥安全、有效、合理，同時也能夠獲得相應的經濟效益。

國內關于藥師與護師在臨床實踐中大規模、長時間協作的研究尚未開展，文獻中有關藥學監護的病例分析中也基本沒有涉及藥師與護師協作的內容、結果與評價[6]。

1.2 藥護協作服務的實踐方式與評價指標

國外多采用將藥師與護師同時納入一個治療團隊參與患者的治療用藥，與未納入藥師或護師的參照組進行對比分析，以患者病情改善程度、二次入院率、住院期間醫藥費、出院后用藥差錯率、藥師建議采納率作為指標評估藥護協作服務的實際效果[7-11]。而國內針對藥護協作服務的研究多采取教育培訓的方式對護師加以干預，干預效果以護師在干預前后的表現或認知程度作為指標，如一項關于藥護協作服務提高護理人員對高危藥品認知度的調查[12]。

比較國內外的研究，國外藥護協作服務的實踐方式不再停留在藥師對護師進行培訓這一單一方式的干預，而是更強調藥師與護師的相互溝通與協作，干預手段更加符合臨床實際需求、與患者的接觸更為密切，能夠使藥師更加充分地發揮職業潛能。目前，對于國內外這兩類干預方式的效果尚無對比研究，但藥護互動協作的方式應當較教育培訓這種單一方式對患者藥物治療效果的改善程度更大。同時，國外相關研究的評價指標多屬于終點指標，得到的結果更加直觀、科學、有說服力。

1.3 我國藥護協作服務存在的問題

我國藥師進入臨床為患者提供藥學服務處于起步階段，藥師在臨床實踐中的地位尚未得到法律保護。藥師在工作中面臨的困難主要來自于醫療系統與法律法規、其他醫務工作者以及患者。同時，由于藥物信息更新快，加上日常工作繁忙，護師常常不能及時掌握正確的給藥方法，在專業操作技能、藥品存放與配制、藥物使用、用藥觀察與指導等方面存在問題，迫切需要相關的教育與培訓。因此，藥師與護師在工作中均需要對方的支持與幫助。

但目前國內藥師與護師的合作主要局限在病房藥房、靜脈藥物配置中心，藥師僅向護師提供藥品，與藥品相關的指導和教育仍然較少。雖然國內已經有藥護協作服務的研究[12-13]，但醫院藥學與護理人員溝通不足、相互了解不夠，以致無法有效合作的現狀仍然存在，需要相關部門盡快完善法律制度，共同推動藥護協作服務，進一步改善患者藥物治療效果。

2 在我國開展藥護協作服務的建議

藥師工作的重點是保證藥物使用合理、用藥監測及時準確，而正確給藥與用藥監護也是護師在臨床進行護理服務的主要組成部分。護理人員處在臨床工作的第一線，直接執行醫囑對患者用藥，與患者接觸最為密切，能夠最先觀察與評估藥物作用，發現藥物不良反應，可以及時發現、反饋并糾正醫師、藥師的錯誤，是防止用藥差錯的最后一道防線。同時，護師擁有一套可以與藥師相互補充的技能，在患者教育與評估、溝通技巧方面受過專業培訓。而藥師受過系統的藥學教育，可以為護師、醫師提供合理用藥建議，對護師進行藥物保管與使用、藥物不良反應監測等方面的教育，減少臨床用藥錯誤，增強患者依從性與自我管理能力（self-management），從而改善患者治療效果。因此，將二者結合納入干預團隊是非常適合且必要的[14]。

借鑒國外研究的經驗，實踐中可以采用這些方法加強藥護協作服務：（1）增加日常溝通。增加藥劑科與護理部的交流，使雙方了解彼此的行業規定與操作流程，便于在工作中互相體諒與幫助。（2）增加培訓宣教。藥師向護師進行合理、安全用藥知識的宣教，針對不同藥物制定詳細的臨床操作規程與注意事項，加強藥物督查與管理；護師向藥師提供相關醫學知識、與患者溝通技巧、心理咨詢方面的培訓。（3）共同參與治療方案制定與用藥指導。將藥師納入臨床治療團隊，與醫師、護師協作共同參與患者治療方案的制定，對患者的臨床用藥進行定期評估，并將評估結果與醫師、護師及時討論?；蛘哂墒苓^相關培訓的護師參與到用藥評估、指導與教育以及藥物不良反應監測等工作中。此外，在研究中應向患者發放問卷或進行隨訪，使用終點指標作為藥護協作服務的評價標準，確定協作服務對患者藥物治療效果的改善程度。

藥師與護師共同合作為患者提供醫療服務不僅僅體現了“以患者為中心”的醫療理念，同時也是真正實現醫、藥、護共同協作，有效改善患者藥物治療效果與提高患者生命質量的有效辦法。通過借鑒國外醫療服務的經驗，并在此基礎上結合國內醫療現狀進行創新，找到適合的合作方法與模式將有力推動安全、合理、有效用藥在國內的普及，減少用藥相關問題，為更多人提供優質的醫療服務。

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