重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）治療急性下肢動(dòng)脈血栓

許 英，都興東，王青松，安曉娟（解放軍97醫(yī)院藥劑科，江蘇 徐州 221004）

1 病例概況

患者，男性，81歲，身高180 cm，體重80 kg，患有冠心病、房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟起搏器安裝術(shù)后、心功能不全、高血壓3級(jí)、糖尿病、腦梗塞后遺癥、繼發(fā)性癲癇等疾病，長(zhǎng)期服用華法林、地高辛及利尿藥等。患者于2011年在南京某醫(yī)院行右前胸壁切開(kāi)行心臟起搏器電池更換術(shù)，期間停用華法林等藥物。術(shù)后第4天，無(wú)明顯誘因患者自覺(jué)右足至右大腿持續(xù)疼痛，較劇烈，伴右腿冰涼。左側(cè)下肢無(wú)疼痛，無(wú)雙下肢活動(dòng)障礙。無(wú)局部皮疹和皮膚破潰；無(wú)頭痛、頭昏和頭暈，無(wú)暈厥和意識(shí)障礙；無(wú)胸悶和胸痛，無(wú)心慌、氣急、氣短，無(wú)呼吸困難。

查體：右下肢蒼白、冰涼，股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。急診行超聲檢查，示右股腘動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)等回聲絮狀物充填，僅見(jiàn)細(xì)條狀彩流通過(guò)，血管狹窄分別為：股動(dòng)脈73%，腘動(dòng)脈55%，左下肢大動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，最厚處約2.0 mm。診斷為右側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈血栓形成。

2 治療

該患者完全符合急性下肢動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)5P征，即突發(fā)的疼痛、麻痹、運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)脈及蒼白[1]。考慮目前溶栓方法主要有靜脈溶栓、介入溶栓及手術(shù)取栓等。由于患者高齡，且合并動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈栓塞發(fā)生在動(dòng)脈硬化、管腔狹窄的基礎(chǔ)上，取栓手術(shù)不可行[2]，而介入溶栓患者不能予以配合，遂決定采用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療。患者體重約80 kg，采用GUSTO試驗(yàn)提出的加速性用藥，先15 mg靜脈推注，其后30 min內(nèi)靜脈滴注50 mg，剩余35 mg在2 h內(nèi)靜脈滴注維持，用藥期間密切觀察患者生命體征、出血傾向、右下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚顏色及溫度和右前胸壁敷料滲血情況，并每日復(fù)查凝血指標(biāo)。溶栓治療2 h后，患者右前胸部切口滲血量較多，呈鮮紅色，右下肢疼痛有好轉(zhuǎn)，右側(cè)足趾指甲顏色有好轉(zhuǎn)，仍無(wú)明顯足背動(dòng)脈搏動(dòng)。治療4 h后復(fù)查下肢血管超聲示兩下肢動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、增厚，最厚處左約2.0 mm，右約2.2 mm，彩流充填尚好。停止溶栓后，口服腸溶阿司匹林75 mg·d-1。24 h后，患者肢體疼痛消失，足背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)。

3 討論

患者行心臟起搏器電池更換術(shù)時(shí)，為預(yù)防術(shù)后起搏器囊袋發(fā)生出血，多數(shù)學(xué)者建議術(shù)前停用抗凝和抗血小板藥物[3]。《ACCP臨床實(shí)踐指南》之圍手術(shù)期的抗栓治療管理提到：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)抗栓治療和預(yù)防血栓形成的方法論，在權(quán)衡血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)后，為正在接受抗凝或抗血小板治療的擇期手術(shù)患者的抗栓治療管理提供建議，對(duì)于手術(shù)前需要維生素K拮抗劑（VKAs）治療的患者，推薦停用VKAs時(shí)間為術(shù)前5天，而不是少于術(shù)前5天（推薦級(jí)別：1B級(jí)）。對(duì)于心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建議在維生素K拮抗劑治療暫時(shí)中斷期間予以橋接抗凝治療，優(yōu)于不予橋接治療（推薦級(jí)別：2C級(jí)）。該患者長(zhǎng)期口服華法林抗凝，因此，在其術(shù)前需調(diào)整抗凝強(qiáng)度，使INR降低至安全范圍，防止發(fā)生出血。停用華法林后，INR自然回落到1.5以下，一般不會(huì)增加術(shù)中出血。同時(shí)，給予一定劑量肝素橋接抗凝。

臨床上多種血栓栓塞、缺血性疾病如肺血栓栓塞癥（PTE）、深靜脈血栓形成（DVT）、周?chē)懿　⒃S多外科病人手術(shù)前后等均需要應(yīng)用抗凝溶栓藥物來(lái)防治血栓（栓塞）形成或復(fù)發(fā)。但抗凝溶栓的同時(shí)又會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至很多病人因此造成顱內(nèi)出血、胃腸道及后腹膜出血而危及生命。因此，在抗凝溶栓之前，排除溶栓的禁忌并對(duì)病人進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。參照Shireman出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[4]對(duì)該患者進(jìn)行評(píng)估,該患者≥70歲，使用抗血小板藥物兼有糖尿病，三項(xiàng)總分108分，屬于中度風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，該患者年齡＞ 75歲，兼有糖尿病、高血壓，其CHADS2評(píng)分[5]為3分，屬于中危，CHADS2評(píng)分≥1分建議使用華法林抗凝，需要注意的是，高齡（≥75歲）患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍，因此，權(quán)衡利弊，該患者在術(shù)前停用華法林，之后由靜脈途徑給予肝素過(guò)渡抗凝，術(shù)前6 h停用肝素，術(shù)前1 h重復(fù)測(cè)定凝血酶原時(shí)間，確定手術(shù)最佳時(shí)期。另外，防止血栓術(shù)后抗凝也至關(guān)重要，多年來(lái)，一般是術(shù)后首先給予肝素抗凝，如需長(zhǎng)期抗凝，再擇機(jī)過(guò)渡到口服抗凝藥物。但是近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后直接給予華法林抗凝較少引起出血，相反，術(shù)后給予肝素或低分子肝素?cái)?shù)日出血較明顯。

對(duì)于術(shù)前接受抗凝藥物治療的患者，在制定抗凝治療方案時(shí)通常要考慮以下幾方面：（1）抗凝出血和不抗凝發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)；（2）術(shù)前和術(shù)后抗凝方案；（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的INR，從而指導(dǎo)抗凝藥物的使用。在發(fā)生動(dòng)脈栓塞和血栓形成時(shí)，首先考慮的就是早期溶栓，改善心功能和降低死亡率。能否達(dá)到早期開(kāi)通栓塞相關(guān)血管是權(quán)衡利弊時(shí)首先考慮的問(wèn)題，GUSTO試驗(yàn)顯示血管的早期開(kāi)通會(huì)改善病人長(zhǎng)期的預(yù)后。與鏈激酶和尿激酶相比，rt-PA起效更快，而引起廣泛系統(tǒng)的纖維蛋白酶原的降解較少[6]。在臨床，溶解血栓過(guò)程常與血栓形成過(guò)程平行進(jìn)行。為加速溶栓和減少再閉塞，在應(yīng)用溶栓藥時(shí)常并用抗栓藥如：阿司匹林、肝素或低分子肝素等，已成為溶栓治療常規(guī)。抗凝藥物應(yīng)用不當(dāng)可能導(dǎo)致或加重血栓栓塞復(fù)發(fā)、皮膚黏膜出血，甚至猝死；而溶栓藥物使用時(shí)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

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