假肥大型肌營養(yǎng)不良癥2例

姚本海 徐忠祥

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 遵義 563003

1 臨床資料

例1：16歲，男性，因“進(jìn)行性四肢無力8a，加重半年”于2011－06－30入院。8a前無明顯誘因開始出現(xiàn)四肢無力，初尚能行走，端碗持筷，但步行蹣跚，逐漸加重；半年前發(fā)展至行走不能，雙上肢活動費力，持物不穩(wěn)，并出現(xiàn)四肢肌肉萎縮，于外院考慮：肌營養(yǎng)不良，未予以特殊處理。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，營養(yǎng)欠佳，體型偏瘦，心肺腹無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，腦神經(jīng)檢查無異常，雙上肢近端肌力2級，遠(yuǎn)端肌力4級，握力差，雙下肢肌力2級，四肢肌張力低，四肢腱反射消失，雙上肢近端、髖部及肩部周圍肌肉萎縮明顯，雙下肢腓腸肌假性肌肥大，無肌肉壓痛，無感覺異常，病理征陰性。家族中其弟弟有類似病史。其父母非近親結(jié)婚，均健康。輔查：肌酶示門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶51U／L，肌酸激酶2 908U／L，肌酸激酶同工酶67U／L，乳酸脫氫酶338U／L，ɑ－羥丁酸脫氫酶229U／L；心電圖示竇性心動過速；血常規(guī)、肝炎七項、凝血功能均正常。胸片示正常。肌電圖（雙下肢股四頭肌、脛前肌、腓腸肌）結(jié)果：雙下肢被檢肌電圖肌源性損害性異常。肌肉活檢：（右腓腸肌）肌組織，肌纖維萎縮與肥大相間，部分橫紋消失，伴核內(nèi)移，肌間小灶脂肪組織增生，間質(zhì)灶狀慢性炎癥細(xì)胞浸潤。診斷：進(jìn)行性假肥大型肌營養(yǎng)不良癥。因該病無特殊治療，經(jīng)予以提升免疫力治療1周后，無明顯療效，自動出院。

例2：14歲，男性，因“四肢無力3a”于2011－07－18入院。3a前逐漸出現(xiàn)四肢無力，時伴疼痛，感上坡費力，下坡、平路行走無明顯不適，活動后加重，伴心悸，無頭痛、頭昏，無呼吸困難，無吞咽費力及飲水嗆咳，無肢體麻木及抽搐，無尿便功能障礙。2a前曾于我院門診，行肌電圖檢查后考慮肌營養(yǎng)不良，未經(jīng)特殊處理。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，腦膜刺激征陰性，腦神經(jīng)未見異常，四肢肌力4級，肌張力正常，雙手握力差，四肢腱反射減弱，雙側(cè)腓腸肌假性肥大，無肌肉壓痛，無感覺異常，病理征陰性。家族中其哥哥有類似病史。其父母非近親結(jié)婚，均健康。輔查：肌酶示門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶225U／L，肌酸激酶10 888U／L，肌酸激酶同工酶207U／L，乳酸脫氫酶919 U／L，ɑ－羥丁酸脫氫酶714U／L；心電圖示竇性心律不齊；血常規(guī)、肝炎七項、凝血功能均正常。胸片示正常。肝臟及脾臟B超未見異常。肌電圖結(jié)果：雙下肢肌源性損害性異常。肌肉活檢：（右腓腸肌）部分肌纖維體積縮小呈波浪狀，橫紋清楚，部分肌纖維肥大，肌纖維間少量纖維組織增生及脂肪浸潤，符合進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良改變。診斷：進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥（假肥大型）。因該病無特殊治療，經(jīng)予以提升免疫力、鍛煉治療1周后，無明顯療效，自動出院。

2 討論

進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥（progressive muscular dystrophy，PMD）是一組遺傳性肌肉變性疾病，臨床特征主要為緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌肉無力和肌萎縮，無感覺障礙；常為常染色體顯性、隱性和X連鎖隱性遺傳學(xué)；電生理表現(xiàn)主要為肌源性損害、神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；組織特征主要為進(jìn)行性的肌纖維壞死、再生和脂肪及結(jié)締組織增生，肌肉無異常代謝產(chǎn)物堆積。假肥大型是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥中最常見的一種類型，約占63.4%。其中的Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥（duchenne muscular dystrophy，DMD）是肌營養(yǎng)不良癥中最常見和最嚴(yán)重的類型。

DMD屬于X連鎖隱性遺傳，絕大多數(shù)為男性，常常于4～5歲發(fā)病，預(yù)后不良，通常20歲左右因呼吸、心力衰竭而死亡；其發(fā)病率約為3／10萬活男嬰［1］，基因突變頻率約為1／10 000，遠(yuǎn)高于其他基因的突變率。且突變形式多種，其中主要為缺失或重復(fù)，占全部突變的60%～70%，大部分集中在DMD的5′端和外顯子1～11及44～52［2－3］。其余30%～40%可能是點突變或為常規(guī)方法檢測不到的基因片段缺失或重復(fù)，其基因位于Xp21區(qū)帶。近年來隨著分子遺傳學(xué)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，直接檢測致病基因為臨床確診DMD提供了可靠依據(jù)。但因我院條件有限，不能查找突變基因。結(jié)合該2例患者的病史、體征、電生理改變、肌酶變化及肌肉活檢病理結(jié)果，臨床上可診斷為PMD，其臨床特點符合DMD的表現(xiàn)。

DMD至今無有效的治療方法，對DMD基因治療的研究成為分子生物學(xué)的一個熱點［4］。在基因治療方面有所進(jìn)展主要是糾正基因缺陷，修復(fù)有功能的dystrophin蛋白的表達(dá)，減慢疾病進(jìn)展，改善DMD患者生活質(zhì)量。但基因治療仍處于實驗階段。因此對于Duchenne肌營養(yǎng)不良癥主要是預(yù)防，故及時確診，檢出攜帶者，進(jìn)行產(chǎn)前診斷，尤其是胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）和提供正確的遺傳咨詢成為降低本病發(fā)病率的重要措施。

隨著對DMD的基因研究進(jìn)展及基因治療實驗的研究，我們有理由相信，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，在進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥的治療領(lǐng)域一定會取得實質(zhì)性的突破。

［1］劉焯霖，粱秀齡 .神經(jīng)遺傳病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社出版，1998：125.

［2］Lai KK，Lo IF，Tong TM，et al.Detecting exon deletions and duplications of the DMD gene using multiplex ligation－dependent probe amplification［J］.Clin Biochem，2006，39（4）：367－372.

［3］Lo IF，Kai KK，Tong TM，et al.A different spectrum of DMD gene mutations in local Chinese patients with Duchenne／Becker muscular dystrophy［J］.Chin Med J，2006，119（13）：1 079－1 087.

［4］Muntoni F，Wells D.Genetic treatments in muscular dystrophi es［J］.Current Opinion in Neurology，2007，20（5）：590－594.