彌漫性軸索損傷的早期診斷與治療

王利鋒 王學(xué)忠 張?zhí)N増 張 偉 劉彥群

河南宏力醫(yī)院神經(jīng)外科 長垣 453400

腦彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是由于外傷使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度和（或）角加速度，在腦組織內(nèi)產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致神經(jīng)軸索受損，甚至斷裂，毛細血管撕裂等損傷特征，傷后立即出現(xiàn)意識障礙是其典型臨床表現(xiàn)。目前，DAI被認為是導(dǎo)致顱腦損傷患者神經(jīng)功能障礙、植物生存和死亡的主要原因，診斷和治療困難。如何有效治療彌漫性軸索損傷，減低其致死及致殘率，是顱腦損傷治療的一個重要課題［1］。本文回顧性分析我院神經(jīng)外科2007－01－2011－06期間收治的42例彌漫性軸索損傷患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻探討腦彌漫性軸索損傷的早期診斷及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料及臨床表現(xiàn) 42例患者，男31例，女11例；年齡4～73歲，平均29.7歲。交通意外致傷36例，高處墜落傷6例。所有病例均存在頭面部不同部位2處以上傷跡；傷后均存在立即出現(xiàn)的意識不清病史，意識障礙在72h內(nèi)逐漸加重，采取手術(shù)治療病例11例，其中行腦內(nèi)遲發(fā)型血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)7例，雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)4例；入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分3～5分9例，6～8分18例，8分以上15例；出現(xiàn)去大腦強直或去皮層強直16例；出現(xiàn)瞳孔不等大19例，雙側(cè)瞳孔散大8例；單側(cè)巴賓斯基征陽性21例，雙側(cè)巴賓斯基征陽性16例。

1.2 影像檢查 所有患者傷后均行頭顱CT檢查，其中12例傷后24h復(fù)查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，有明顯意識障礙而顱腦CT檢查陰性的患者，基本生命體征平穩(wěn)情況下行頭顱MRI檢查。所有患者均發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)散在點狀出血灶，MRI檢查顯示腦組織內(nèi)多發(fā)散在點片狀微小出血灶和腦白質(zhì)損傷。損傷部位分別位于大腦半球灰白質(zhì)交界處34例，皮質(zhì)下腦白質(zhì)內(nèi)27例，胼胝體周圍21例，基底節(jié)19例，腦干周圍8例，腦室內(nèi)出血16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血24例，存在彌漫性腦腫脹9例，復(fù)查頭顱CT檢查顯示遲發(fā)性血腫形成11例，中線結(jié)構(gòu)有明顯移位8例。

1.3 治療方法 對DAI的治療以綜合治療為主，本組中11例有遲發(fā)性血腫形成或意識障礙漸進加重，有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大者，行單側(cè)或雙側(cè)開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，余31例保守治療。所有病例均行脫水降顱壓，應(yīng)用納洛酮、鈣離子拮抗劑、鎂制劑、神經(jīng)營養(yǎng)、亞低溫及高壓氧康復(fù)等治療措施。早期（傷后72h）行氣管切開16例。

2 結(jié)果

手術(shù)病例11例，死亡7例，植物生存3例；保守治療31例，死亡3例，余28例病例均隨訪6個月以上，治愈好轉(zhuǎn)22例（52.3%），中殘3例（7.1%），重殘3例（7.1%）。

3 討論

彌漫性軸索損傷（DAI）于1982年由Adams等正式命名，主要是指頭部在成角或旋轉(zhuǎn)加／減速運動中，周圍腦組織與中央腦組織之間由于質(zhì)量不同而形成相對運動，在腦實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生剪切力和牽拉力，直接作用于神經(jīng)纖維，造成軸索的損傷，甚至斷裂，毛細血管撕裂等。意識障礙是其典型的臨床表現(xiàn)［2］。軸索損傷有兩種形式：（1）損傷后即刻斷裂；（2）損傷后軸索仍保持連續(xù)的，為非中斷性軸索損傷，其是繼發(fā)性病理改變，是一個延遲過程。DAI的軸索損傷主要是非中斷性軸索損傷，占損傷軸索的80%～90%，它將在傷后數(shù)小時至數(shù)十天內(nèi)經(jīng)歷一個序貫性的軸索繼發(fā)性斷裂的病理過程，這就為治療DAI提供了一個極其重要的時間窗，即軸索受損后的若干小時將是決定受損軸索轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵階段［3］。因而，準確地早期診斷和治療將會對DAI的預(yù)后產(chǎn)生極其重要的作用。

目前，臨床尚無統(tǒng)一的DAI早期診斷標準，作者體會并結(jié)合相關(guān)文獻認為對以下特征的病例可以做出早期診斷：（1）有明確的頭部外傷史，尤其是造成腦組織剪力性損傷的受傷機制；（2）傷后持續(xù)昏迷（＞6h）；（3）影像學(xué)顯示腦實質(zhì)內(nèi)灶性出血，彌漫性腫脹或正常；（4）臨床癥狀重但顱內(nèi)壓正常，缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀；（5）無明顯的顱腦結(jié)構(gòu)改變而持續(xù)植物狀態(tài)；（6）傷后彌漫性腦萎縮。其中傷后長時間昏迷，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，無顱內(nèi)壓增高，影像檢查未能顯示顱腦結(jié)構(gòu)異常或影像檢查，顱腦損傷程度與臨床昏迷程度不對稱的特征是診斷的關(guān)鍵。DAI早期的影像檢查多表現(xiàn)為：（1）CT：腦腫脹，腦灰白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體及周圍、腦干、底節(jié)區(qū)等處廣泛的、散在的、點片狀小出血灶［4］。其主要是靠腫脹和出血灶等間接征象推斷DAI。值得大家注意的是DAI有80%為非出血性病例，尤其是顱面部軟組織損傷隱蔽，或酒后意識不清的患者，影像檢查不典型時，對存在不同部位有2處以上傷跡的昏迷患者，要高度警惕存在旋轉(zhuǎn)性損傷機制造成DAI的可能。（2）MRI：在非出血性的DAI影像上特別是軸索斷裂，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號的水腫區(qū)。對CT檢查不典型、基本生命體征相對穩(wěn)定的患者可以考慮MRI檢查。

DAI的治療與一般的顱腦損傷綜合治療原則相同，對GCS評分8分以上的病例早期給予脫水降顱壓，減輕腦水腫，積極保持氣道通暢避免腦缺氧，應(yīng)用促神經(jīng)功能恢復(fù)藥物，后期應(yīng)用高壓氧及康復(fù)理療等措施，多預(yù)后良好。影像檢查證實有明確顱內(nèi)血腫，造成腦組織、側(cè)腦室受壓，中線移位，三腦室及基底池受壓，有瞳孔不等大或散大及生命體征改變，危及生命的病例，要及時手術(shù)清除血腫并或去骨瓣減壓。本組中采用手術(shù)治療11例，死亡7例，植物生存3例，中殘1例。作者體會，對影像檢查無明確顱內(nèi)血腫，無明顯局限性占位，腦組織明顯彌漫性腫脹，基底池消失，有瞳孔多變征象，GCS評分3～7分的患者，不宜手術(shù)治療，術(shù)中可能會面對嚴重腦膨出造成關(guān)顱困難，非但無益，反而有害。對GCS評分3～8分的病例采用綜合治療：（1）加強呼吸道管理，必要時早期氣管切開，機械輔助通氣。減少院內(nèi)交叉感染機會，避免造成嚴重肺部感染。（2）早期給予亞低溫治療減低腦耗氧，減少腦組織內(nèi)乳酸堆積，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。（3）應(yīng)用納洛酮，抑制β－內(nèi)啡肽分泌，耗竭阿片受體，避免阿片肽升高所致的繼發(fā)性腦損害。特別是對DAI所致的昏迷和呼吸抑制，納洛酮能夠快速逆轉(zhuǎn)意識障礙，解除呼吸抑制［5］。（4）早期應(yīng)用Ca2＋通道阻滯劑（尼莫通等），減輕細胞內(nèi)鈣超載引起的軸索腫脹，阻斷序貫性的軸索繼發(fā)性斷裂的病理過程；解除腦血管痙攣改善微循環(huán)，預(yù)防腦水腫等繼發(fā)性腦損傷。（5）外源性神經(jīng)節(jié)苷脂通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可高度局限于受損病灶區(qū)域，保護神經(jīng)細胞膜 Na＋－K＋－ATP酶及 Ca2＋－ATP酶的活性，抑制病理性脂質(zhì)過氧化反應(yīng)；還可以通過抑制蛋白激酶從胞質(zhì)向胞膜移位而抑制神經(jīng)毒性，防止乳酸堆積，終止繼發(fā)性病理改變［6］。早期神經(jīng)節(jié)苷脂（20～40mg／d）應(yīng)用能夠促進損傷軸索的修復(fù)和阻止軸索的繼發(fā)性斷裂，促進神經(jīng)功能和意識狀態(tài)的恢復(fù)。（6）依達拉奉、鎂制劑、β－七葉皂甙鈉可清除自由基，保護細胞膜，降低腦水腫，改善腦功能等作用。（7）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍消化道出血；營養(yǎng)支持治療，避免電解質(zhì)失調(diào)，低蛋白血癥；預(yù)防肺部、泌尿系、消化道感染等并發(fā)癥。（8）高壓氧治療可以有效消除DAI后的腦水腫，改善缺氧腦水腫之間的惡性循環(huán)，降低血黏度，增加椎動脈供血，改善處于中線部位的腦干及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)缺氧狀態(tài)，有利于改善覺醒狀態(tài)和生命功能活動，促進意識的恢復(fù)。（9）針灸理療等康復(fù)治療措施。

DAI的治療以綜合性非手術(shù)治療為主，本組患者手術(shù)治療11例，死亡7例，植物生存3例，中殘1例。DAI預(yù)后與入院時GCS評分、瞳孔改變、顱內(nèi)血腫的部位、年齡和合并傷及基礎(chǔ)病等有關(guān)。腦彌漫性軸索損傷（DAI）的早期診斷和綜合治療可以阻止非中斷性軸索損傷繼發(fā)序貫性斷裂的病理過程，改善DAI的臨床預(yù)后。

［1］Povlishock JT，Kalz DI.Update of neuropathology and neurologicalrecovery after traumatic brain injury［J］.J Head Trauma Rehabil，2005，20：76－94.

［2］江基堯，朱誠 .現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：215.

［3］張春平，秦家振，趙國良，等 .彌漫性軸索損傷診斷及治療進展［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（10）：1078－1080.

［4］李小晶 .彌漫性軸索損傷的CT影像分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，12（9）：543－544.

［5］關(guān)國梁，黃志雄，林啟明，等 .納洛酮對顱腦外傷患者神經(jīng)功能的保護作用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2003，20：571－572.

［6］陳勁草，毛捷，王勝，等 .神經(jīng)節(jié)苷脂對大腦缺血再灌注損傷的保護作用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，21：583－585.