術中監測在面神經顯微血管減壓術中的意義

張玉清 馬云富 王 靜 尹 凱（通訊作者）

1）河南商丘市第一人民醫院神經外科 商丘 476000 2）鄭州大學四附院神經外科 鄭州 450044 3）鄭州大學一附院輸血科 鄭州 450052

因蛛網膜粘連，術中操作等原因，面神經在顯微血管減壓術中易受損傷，嚴重時可引起完全性周圍性面癱、角膜潰瘍等并發癥，減少面神經損傷，對患者術后生活質量有重要意義。我們自2009－11－2010－12診治的面肌痙攣病人83例，術中應用電生理監測，可提高對面神經的保護作用。

1 資料和方法

1.1一般資料本組病人83例，男45例，女38例。年齡17～63歲，平均43歲，病程1～20a，平均4.8a。

1.2影像學檢查83例患者均行MRI檢查，責任血管包括椎動脈；小腦前下動脈；小腦后下動脈或其中兩者或三者。均排除橋小腦角占位性病變。

1.3臨床癥狀由單純的眼皮跳動，逐步發展為口角抽動，2例患者病程較長，出現輕度面部肌肉萎縮。2例患者同時有三叉神經痛。術前面神經功能按House－Brackmann標準分級：Ⅰ級81例，Ⅱ級2例。

1.4手術方式患者取側臥位，枕下入路，發跡內斜行5cm切口，乳突根部顱骨鉆孔，開骨窗直徑約3cm，T型剪開硬腦膜，腦壓板牽開小腦半球釋放腦脊液，顱內壓下降滿意后，先解除腦池蛛網膜粘連，可見一根或數根血管壓迫面神經根部，且有增厚的蛛網膜包裹，剪開蛛網膜，完全暴露責任血管及面神經全長后，抬起責任血管將滌綸棉墊于面神經根部，解除血管壓迫，同時應注意保護IX、X、XI腦神經和小腦前下動脈及小腦后下動脈的分支。分離粘連的面神經時，采用銳性分離，盡量減少對面神經的牽拉。

1.5監測方法患者均采用靜脈口插全麻。檢測原理即為通過刺激使肌肉收縮產生電信號，通過記錄儀檢測記錄，所以為防止肌松藥影響監測結果，自手術開始至責任血管解除壓迫前避免使用肌松藥。使用oxford－instrumen公司產的神經電生理監測儀進行監測，電極的放置要準確，避免信號檢測錯誤，面神經檢測的電極片應放于術側的口輪匝肌、眼輪匝肌及上唇方肌；對于三叉神經也應檢測，其電極片置于咀嚼肌，其他腦神經可根據手術需要檢測。進行持續監測，密切觀察，記錄肌電圖。

2 結果

術后面神經完全功能保留75例（90.36%），輕度至中度面癱8例（9.64%），聲音嘶啞1例，吞咽嗆咳1例，環池內出血1例，聽力下降8例，無死亡病例。對面神經功能根House－Brackmann分級評估。本組患者全部得到隨訪。術后1月，Ⅰ級75例，Ⅱ級8例。術后6月：Ⅰ級83例。

3 討論

面肌痙攣是神經外科常見疾病，顯微器械、顯微技術的發展及術中面神經監測的應用，當今顯微血管減壓術已能夠在解除血管壓迫的同時完全保護面神經。

Matthies［1］認為在手術操作時不能持續牽拉神經蛛網膜束，否則會損失面神經，應間斷夾持，避免功能破壞。有效的面神經監測，可以起到保護面神經的作用［2－3］

術中電生理監測，首先保證電極放置準確無誤，避免心電監測電極與電生理監測電極相互纏繞、接觸，電極的位置不能變動、脫落，避免受到干擾。術中實時面神經電生理監測。如果面神經受到牽連刺激，監測儀會自動發出警報，提示面神經受到損傷，注意保護面神經。在神經電生理監護儀使用前，因面神經經常被蛛網膜牽拉，加之面神經較細，損傷率高，術中電生理監測可以及時發現與蛛網膜粘連緊密的面神經，避免暴力操作，給予面神經有效的保護［4］。作者在術中盡量使用銳性分離，減少牽拉面神經的力度與次數，避免鈍性分離，減少使用電凝的次數，必要時使用合適功率，滴水電凝可減少熱灼不良反應；面神經周圍蛛網膜中的血管或毛細血管能保證面神經的血液供應，盡量避免損傷。

總之，術中面神經監測保證操作輕柔，減少面神經的牽連及直接損傷，可以明顯提高面神經的功能保留率，減少并發癥的發生，提高患者的生活質量，與國內報道結果接近［5］，應該在顯微血管減壓術中常規應用神經電生理檢測。

［1］Sammi M，matthies C.Management of 1000vestibular schwanno－as（acoustic neuromas）：The facial nerve－preservation and rest－itution of function［J］.Neurosurgery，1997，40：648－649.

［2］閆長祥，于春江，喬慧，等 .大、中型聽神經瘤術中面神經保護及其功能評價［J］.中華神經外科雜志，2005，21（4）：220－223.

［3］楊軍，于春江，許興，等 .大型聽神經瘤的顯微手術治療與面神經保護［J］.中華神經外科雜志，2007，23：360－363.

［4］王海旭，宋來君，孫紅衛，等 .面神經監測在聽神瘤術中對面神經的保護意義［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（7）：20－21.

［5］左煥琮，陳國強，袁越 .顯微血管減壓術治療面肌痙攣20年回顧（附4260例報告）［J］.中華神經外科雜志，2006，22（11）：168－170.