原發性蛛網膜下腔出血60例臨床分析

柴 輝

河南孟州市人民醫院內三科 孟州 454750

原發性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由于腦表面或腦底部的血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔所致的急性出血性腦血管病。SAH約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%［1］，其高病死率和致殘率一直備受臨床工作者的關注。現將我院2007－06－2009－06收治的60例SAH患者進行臨床分析總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者男33例，女27例，年齡24～76歲，平均（43.4±6.5）歲。均符合1995年中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的SAH診斷標準［2］，并經頭顱CT檢查證實，部分病例結合腰穿檢查明確原發性SAH的診斷，排除頭顱外傷性SAH。既往高血壓史34例，長期大量飲酒者29例，長期吸煙者20例，陽性家族史者10例，癲1例；冬季發病者32例，夏季發病者11例；入院時見劇烈頭痛43例，惡心嘔吐25例，意識不清8例，腦膜刺激征36例；并發再出血9例，腦血管痙攣12例，腦積水4例，腦梗死7例，心臟受損24例，持續性低血壓2例，低鈉血癥5例，臨時性血糖增高14例。

1.2治療方法采用神經內科綜合治療，急性期絕對臥床休息4～6周，應用抗纖維蛋白溶解酶類止血藥物，預防動脈瘤再次破裂出血；調整血壓，偏高者給予降壓處理，使收縮壓不高于150mmHg，偏低者給予擴容、升壓，小劑量應用多巴胺；給予尼莫地平擴血管預防腦血管痙攣；有腦疝或腦水腫者酌情給予脫水及利尿藥，注意監測肝腎功能及電解質，必要時行腦脊液置換術；其他治療包括控制感染及癲發作，應用足量止痛、鎮靜劑，心理安慰，解除精神緊張及顧慮，勿用力排便，保持大便通暢等。

2 結果

以出院時臨床癥狀、體征消失、腦脊液基本恢復正常，肌力恢復及隨訪1a無并發癥發生為治愈；以出院時臨床癥狀、體征明顯好轉但未完全消失、腦脊液基本恢復正常或輕度異常為有效。本組病例治愈29例（48.3%），有效13例（21.7%），自動出院3例（5%），轉外科手術治療2例（3.3%），死亡13例（21.7%）。

3 討論

引起SAH的原因多樣，本組病例高血壓占56.7%，飲酒吸煙者分別占48.3%和33.3%，陽性家族史者占16.7%，冬季發病率53.3%明顯高于夏季18.3%，這與陳立云［3］的報道大同小異，這說明高血壓、過量飲酒和吸煙是SAH發病的主要危險因素，發病具有明顯的季節性。

SAH起病急驟，病前多無先兆，發病后可出現劇烈頭痛，多為撕裂樣或劇烈脹痛，多伴發惡心嘔吐，檢查腦膜刺激征陽性，有或無意識障礙。本組發病時頭痛者高達71.7%，惡心嘔吐者41.7%，腦膜刺激征者60%，意識不清者13.3%。因此，若患者突發劇烈頭痛伴惡心嘔吐，查腦膜刺激征（＋），均應高度懷疑本病，結合頭顱CT或（和）腰椎穿刺術進一步明確診斷。

SAH常見的并發癥有再出血、腦血管痙攣、腦積水、腦梗死、心臟受損、持續性低血壓、低鈉血癥、臨時性血糖增高等，其中以再出血最常見。再出血者臨床表現嚴重，并發癥多，預后差，病死率高［4］。本組病例再出血者15%，腦血管痙攣者20%，腦積水者6.7%，腦梗死者11.7%，心臟受損者40%，持續性低血壓者3.3%，低鈉血癥者8.3%，臨時性血糖增高者23.3%。轉科治療的2例均經血管造影確診有血管畸形或腦動脈瘤引起。本組死亡13例占21.7%，其中6例死于再出血，2例死于大面積腦梗，2例死于心臟受損后惡性心律失常，1例死于腦積水合并獲得性肺炎，1例死于持續性低血壓，1例死于中樞神經系統感染。研究表明，SAH第1次出血后幾小時內再出血的發生率為15%，第2個再出血高峰為第3周初，未治療者4周內再出血率為35%～45%［5］。SAH發病后28d內病死率為41.7%，發病24h、48h和7d的病死率分別為37%、60%和75%［6］。SAH的高病死率主要是由于合并再出血，同時有諸如感染、惡性心律失常等因素。因此在臨床工作中，一定要在原發病治療的基礎上，積極預防并發癥，才能從根本上降低病死率。

［1］王忠誠，于春江，趙繼宗，等 .蛛網膜下腔出血793例臨床分析［J］.中華神經外科雜志，1993，9（1）：1－3.

［2］中華神經學會 .各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］陳立云 .蛛網膜下腔出血的首診及住院治療［J］.中國全科醫學，2004，7：95.

［4］高秀菊.108例自發性蛛網膜下腔出血臨床分析［J］.中國實用神經疾雜志，2009，12（7）：75－77.

［5］Van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，ca uses and magagement［J］.Brain，2001，124：249－278.

［6］Ingall T，Asplund K，Mabonen M，et al.A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO［J］.MONICA Stroke Study，2000，31：1 054－1 061.