37例雙額葉腦挫裂傷的診治體會

劉 赟 韓月蕊

河南南陽市中心醫院 南陽 473009

雙額葉腦挫裂傷是顱腦損傷中的一種常見情況，由于額葉所處的位置為腦部的啞區，患者早期癥狀較輕，故臨床上易造成假象，病情發展看似緩慢實則緊急［1］，繼發性顱內壓增高的發生發展常極為迅速，病情突然惡化，導致治療措手不及。這種患者是否需手術治療，尚無統一的標準［2］。我科自2008－06—2011－10共收治雙額葉腦挫裂傷患者37例，采用不同的方法進行治療，現回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者37例，男25例，女12例，年齡21～63歲，平均42.5歲，傷后0.5～16h來院就診。受傷原因：車禍傷23例，墜落傷12例，擊打傷2例。臨床表現：傷后原發性昏迷31例，伴中間清醒期17例，伴煩躁不安19例。按照GCS評分標準，入院時GCS 13～15分19例，9～12分9例，5～8分7例，3～5分2例。

1.2頭顱CT檢查本組37例患者均經頭顱CT檢查發現雙額葉點片狀高密度出血灶或腦內血腫，大部分患者傷灶周圍有不規則低密度區。合并額骨骨折8例，合并枕骨骨折21例。

1.3治療方法非手術治療13例，給予吸氧、保持呼吸道通暢、維持水電解質平衡、止血、脫水降顱壓、鈣離子拮抗劑、神經營養藥物、高壓氧、亞低溫等腦挫裂傷常規治療［3］。手術治療24例，開顱清除腦挫裂傷灶及血腫，根據具體情況行去骨瓣減壓或保留骨瓣，其中11例入院時急診手術，13例在保守治療過程中因病情惡化而中轉手術治療。

2 結果

根據格拉斯哥預后評分標準（GCS）評分：1級（痊愈）17例，2級（輕殘）12例，3級（重殘）4例，4級（植物狀態）1例，5級（死亡）3例。

3 討論

3.1發生機制雙額葉腦挫裂傷多為枕部受力、減速性外傷機制引起的對沖性損傷，致額顳極或其底面與凹凸不平的顱底相互摩擦撞擊，局部挫傷、出血、水腫，額葉底部及額極部多見，往往同時存在彌漫性軸索損傷及原發性腦干損傷；受傷后傷灶周圍水腫范圍較大，顱內壓增高，易造成繼發性腦干損傷。臨床上患者在早期癥狀較輕的情況下常突然惡化，由意識清醒迅速發展為昏迷甚至腦疝狀態，部分患者突然死亡，即與此機制有關。

3.2診治體會

3.2.1 嚴密監測：部分顱腦損傷患者，由于受傷到就診時間間隔短，僅表現為頭痛、頭暈和惡心，而意識清醒，查體無明顯的神經系統陽性體征，往往被認為“輕型腦損傷”而被首診醫生忽略。直到病情惡化，經頭顱CT檢查發現腦挫裂傷出血，有些因此而貽誤了病情，錯過了最佳的治療時機。因此，要對所謂的“輕型腦損傷”患者嚴密觀察，監測生命體征、意識、瞳孔的變化，發現病情變化，立即行進一步檢查并及時進行處理。

3.2.2 確定正確的治療方案：雙額葉腦挫裂傷患者的治療方案為非手術治療和手術治療。非手術治療：嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，保持呼吸道通暢，脫水降顱壓，應用糖皮質激素，營養腦神經、改善腦細胞代謝，應用止血藥物及預防感染藥物，高壓氧、亞低溫療法等治療。在非手術治療過程中要有隨時病情惡化轉為手術治療的意識，嚴密觀察病情變化。手術治療：手術時機的選擇很重要，對于雙額葉腦挫裂傷患者，醫患雙方有時缺乏積極的態度，筆者分析認為主要原因是此類患者早期大多神志清楚，致使醫生忽略了彌漫性腦腫脹發生的可能，而家屬看到患者神志清楚而誤認為病情較輕，思想上對手術治療不配合，所以醫生應加強與患者家屬的溝通。手術方法多采用冠狀皮瓣切開頭皮，選擇病變重的一側開瓣入顱，清除壞死腦組織和腦內血腫，根據情況決定行去骨瓣減壓或保留骨瓣。必要時雙側去骨瓣減壓，避免因單側減壓引起中線結構移位和鐮下疝的發生［6］，術后進行正規的綜合治療。

［1］王玉海 .對沖性前額底部挫裂傷診療體會［J］.中華神經外科雜志，2002，18（2）：128－129.

［2］只達石 .重型顱腦損傷救治規范［M］.北京：人民衛生出版社，2002：23－24.

［3］王忠誠 .神經外科學［M］.武漢：湖北科學科技出版社，2005：418－422.

［4］王勝，吳楚君，周朝輝，等 .綜合治療雙額葉腦挫裂傷的體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（1）：34－35.