土家醫(yī)嘎啦癥診療技術規(guī)范化研究△

彭芳勝 田華詠 楊德良 劉文杰 李治國 向大平

(1.湘西自治州民族醫(yī)藥研究所，湖南 吉首416000;2.湘西自治州民族中醫(yī)院，湖南吉首416000)

土家醫(yī)嘎啦癥是土家醫(yī)糞毒類病的一種病癥，認為是腸中糞毒病邪侵犯大腸，形成派乃毒氣［2］，腐蝕腸膜而出現(xiàn)以反復腹痛、腹脹，大便異常，黏液膿血便為主要表現(xiàn)的慢性腸道疾病。本癥類似現(xiàn)代醫(yī)學中的慢性潰瘍性結腸炎病。

本項研究，根據(jù)土家醫(yī)嘎啦癥的病因病機和土家醫(yī)傳統(tǒng)診斷方法及治療方法，結合現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段，在臨床中不斷探索，發(fā)掘和豐富傳統(tǒng)土家醫(yī)方法，總結出土家醫(yī)診療方案，不斷優(yōu)化，形成適合土家醫(yī)臨床的診療規(guī)范。

1 土家醫(yī)嘎啦癥診斷規(guī)范

1.1 土家醫(yī)辨證分型:根據(jù)臨床表現(xiàn)及土家醫(yī)腹診、舌診、脈診，結合腸鏡等檢查，將嘎啦癥分為濕熱充血水腫型、氣滯腸僵臘狀型、瘀毒息肉出血型、腸虛糜爛潰瘍型四類。(1)濕熱水種充血型 :主要癥狀見腹痛，以臍周及左下腹多見，有壓痛，腹脹明顯，大便干稀交替出現(xiàn)，有黃色黏液，伴里急后重。腸鏡檢查見局部充血水腫。舌脈診見舌紅苔黃或黃膩脈弦滑。(2)氣滯腸僵臘狀型:主要癥狀見腹脹明顯，矢氣緩解，或見脹痛。大便變細小或扁條狀，排便時間長，患部可能觸及到腸型，鋇腸照片見腸袋消失，結腸病變部位呈“臘狀”改變。舌脈診見舌邊紅，舌苔黃干，脈細弦。(3)瘀毒息肉出血型:主要癥狀開始大便長期干結呈顆粒狀，幾日一行，數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)腹痛，時發(fā)時止，大便帶血絲，或便中出血。腸鏡檢查見廣基樣或帶蒂狀息肉，數(shù)量不等，舌脈診見舌質紅邊有瘀點，苔薄黃。(4)腸虛糜爛潰瘍型:主要癥狀見長期稀便或水樣瀉，或有便后白色黏液，飲食不當加重，伴納差，疲乏無力，消瘦。腸鏡檢查見黏膜糜爛、潰瘍。舌脈診見舌質淡、胖大，邊有齒痕，舌苔滑或細滑。

1.2 土家醫(yī)診斷卡度(標準)

1.2.1 濕熱水腫充血型:主要證候:①腹痛，臍周、左下腹;②大便秘;③黃色黏液便;④脈弦滑;⑤舌苔黃厚。次要證候:①大便黏稠;②大便干結，顆粒狀;③里急后重;④關節(jié)痛，紅腫;⑤白眼珠生血絲。證型確定:具備主癥3項加次癥2項，或主癥2項加次癥4項。

1.2.2 氣滯腸僵臘狀型:主要證候:①中下腹脹明顯;②大便變細或扁條狀;③左下腹觸及腸型;④脈細弦;⑤舌苔黃干。次要證候:①腹隱痛;②排便時間長;③矢氣多;④噯氣;⑤煩躁。證型確診:具備主癥3項加次癥2項，或主癥2項加次證4項。

1.2.3 瘀毒息肉出血型:主要癥候:①腹痛如針刺狀;②大便帶血經或滴血;③壓痛;④脈緊澀;⑤舌紅有瘀點，舌苔薄黃。次要證候:①大便干不暢;②面色不華;③口干苦;④腹脹矢氣不減;⑤大便有腥味。證型確定:主要3項加次癥2項，或主癥2項加次癥4項。

1.2.4 腸虛糜爛潰瘍型:主要證候:①大便稀或水樣;②納差;③乏力;④脈細弱或細滑;⑤消瘦。癥型確定:主癥3項加次癥2項，或次癥4項加主癥2項。

1.3 西醫(yī)診斷標準［2］

1.3.1 臨床表現(xiàn):有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關節(jié)、皮膚、眼、口及肝脾等腸外表現(xiàn)。

1.3.2 結腸鏡檢查:病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為:①黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀;②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍;③慢性病者可見結腸袋囊變淺變鈍或消失、假息肉及橋形黏膜等。

1.3.3 鋇劑灌腸檢查:主要改變?yōu)?①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

1.3.4 黏膜病理學檢查:有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)。

活動期:①固有膜內有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸粒細胞浸潤;②隱有急性炎癥胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜;③隱窩上皮增生，杯狀細胞減少;④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成組織增生。

緩解期:①中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少;②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂;③腺上皮與黏膜肌層間隙增大;④潘氏細胞化生。

1.3.5 手術切除標本病理檢查:可見肉眼及組織學上UC的上述特點。

1.4 確診:在排除細菌性痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染結腸炎及結腸CD、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準診斷UC。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，結腸鏡檢查3項中之任何一項和(或)黏膜活檢支持，可診斷本病。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項中任何一項，可診斷本病。

臨床上表現(xiàn)不典型而有典型結腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。

臨床上有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪。

初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結腸鏡改變均不典型者，暫診斷UC，可隨訪3～6個月，觀察發(fā)作情況。

1.5 分范圍、分程度、分類型、分期:一個完整的診斷應包括疾病的臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。

1.5.1 臨床類型:可分為慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作;暴發(fā)型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥，除暴發(fā)型外，各型可相互轉化。

1.5.2 臨床嚴重程度:可分為輕度、中度和重度。輕度:患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常;中度:介于輕度和重度之間;重度:腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體溫 ＞37.50C，脈搏 ＞90次/分，血紅蛋白(Hb)＜100g/L，血沉 ＜30mm/h。

1.5.3 病變范圍:可累及直腸、直乙狀結腸、左半結腸、全結腸或區(qū)域性結腸。

1.5.4 病情分期:可分為活動期和緩解期。

1.5.5 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥:腸外可有關節(jié)、皮膚、眼部、肝脾等系統(tǒng)受累;并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結腸及癌變等。

1.6 診斷步驟

1.6.1 土家醫(yī)診斷方法:問診:腹脹(程度)、腹痛(部位)、大便(形狀、次數(shù)、顏色)。

看診:面色(顏色、光澤)、腹部(膨脹、平凹)、大便(形狀、卷狀)。

嗅診:體味、大便氣味。

腹診:溫度、軟硬、腹形、壓痛點、腸形。舌診:舌形、舌質、舌苔。

脈診:寸口脈、其他部位脈。

1.6.2 現(xiàn)代醫(yī)學設備檢查:大便常規(guī)和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學特點，為排除阿米巴痢疾、血吸蟲等疾病應做相關檢查。

結腸鏡檢查，兼做活檢，暴發(fā)型患者宜暫緩檢查。

鋇劑灌腸檢查可酌情使用。

常規(guī)實驗室檢查，如血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C－反應蛋白等，有助于確定疾病的嚴重程度和活動度。

1.7 診斷舉例:土家醫(yī):病名，嘎啦病;證型;(濕熱充血水腫型、氣滯腸僵臘狀型、瘀毒息肉出血型、腸虛糜爛潰瘍型)。

西醫(yī):潰瘍性結腸炎，程度(輕、中、重)，部位(全結腸、回盲部、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸);分期(緩解期、活動期)。

2 土家醫(yī)嘎啦病治療規(guī)范

2.1 療效判定卡度(標準):臨床治愈 臨床癥狀和體征消失;結腸鏡檢腸黏膜恢復正常;病理檢查腸黏膜炎性病變消失;X線鋇灌腸陽性征象消失或減輕，一年內未復發(fā)者。顯效臨床癥狀和體征明顯消失;腸鏡檢查腸黏潰瘍及炎性病變減輕;X線灌腸腸腔變化不顯。好轉臨床癥狀基本消失;結腸鏡檢查潰瘍縮小;X線檢查無改變;病理組織檢查有輕度好轉。無效治療1個療程后，臨床癥狀和體征無改善，結腸鏡、X線鋇灌腸，病理組織檢查無變化或加重者，作為無效判斷。

2.2 治療原則

2.2.1 明確診斷:認真排除“有因可查”的結腸炎;對疑診病例可按本病治療，進一步隨診，先不能用類固醇激素。

2.2.2 掌握分級、分期、分級、分型治療原則:分級治療，根據(jù)不同的程度和證型，采用不同治療方法和藥物;分期治療，活動期以抗炎及緩解癥狀為主要目標，緩解期以控制發(fā)作和預防復發(fā);分段治療，遠段者可采用局部治療，廣泛性及全結腸或有腸外癥狀者以系統(tǒng)性治療為主。

2.2.3 確定治療藥物、方法、療程:參考病程過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復發(fā)。

2.2.4 注意并發(fā)癥:以便估計預后，確定治療終點及選擇內、外科治療方法。注意藥物治療過程中的毒副作用，隨時調整治療。

2.2.5 評估:判斷全身情況，以及評估預后及生活質量。

2.2.6 綜合性個體化處理原則:包括營養(yǎng)、支持、心理及對癥處理;內外科醫(yī)師共同會診以確定內科治療的限度和進一步處理的方法。

2.3 治療方法:活動期的治療目標是盡快控制病情，緩解癥狀;緩解期應繼續(xù)維持治療。

2.3.1 土家醫(yī)治療方法

2.3.1.1 分型治療:濕熱水腫充血型、氣滯腸僵臘狀型選龜龍結腸炎方為基本方加減水煎服，可即時加工成腸溶腸囊口服。如水腫充血明顯加穿心連、奶漿草;里急后重加白頭翁;腹脹明顯加南木香、樹樸皮等;有血瘀加牛血連。腸虛糜爛潰湯型及瘀毒息肉出血型，選五八腸炎方加減水煎服或即時加工成腸溶膠囊口服。如有膿血便加蛇舌草、山銀花、山黃連等;白色黏液多加茅術;便血加炒地榆、槐花、赤石脂、桃花等。

2.3.1.2 局部治療:病變在直腸、乙狀結腸者，用血竭灌腸方加工成水煎液100～150毫升，在常溫下保留灌腸，每日1次，療程為1個月。

2.3.1.3 穴位貼敷療法:耳穴貼藥法，先在耳穴上找出疾病反應點后貼銀珠粒，每次2～3個，3日換藥1次，囑患者平時按壓藥粒每日3～4次;腹穴貼藥取止瀉穴、天樞、關元、大橫等穴，外貼陶珠粒，每穴一料，膠布固定，1日換1次，囑患者每日按壓藥粒米3～4次。

2.3.2 外科手術治療:絕對指征:大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發(fā)現(xiàn)重度異型或腫塊性損害輕、中度異型增生。相對指征:重度UC伴中毒性巨結腸、靜脈用藥無效者;內科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者;UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。

2.3.3 癌變的監(jiān)測:對病程8～10年以上的廣泛性結腸炎、全結腸炎患者和病程30～40歲以上的左半腸炎、直腸乙狀結腸炎患者，應行監(jiān)測性結腸鏡檢查，至少兩年1次，對組織學檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應密切隨訪，如為重度異型增生。一經確認即行手術治療。

3 結論

土家醫(yī)嘎啦癥，為湖南湘西北土家醫(yī)流派病名，不同地域有不同名稱，如“火氣癥”、“蛤蟆癥”等。本課題組采用嘎啦癥，是沿用湘西土家醫(yī)流派的土家醫(yī)病名。關于土家醫(yī)辨證分型，在傳統(tǒng)土家醫(yī)中稱“辨病識癥”，對嘎啦癥沒有具體辨證分型治療，有隨癥加減用藥內容。我們在學術研究和專科建設中根據(jù)證侯特點建立了辨證分型內容，把病機病理變化及證侯特點作為分型命名依據(jù)，共分四個類型，建立了土家醫(yī)嘎啦癥診斷標準。

土家醫(yī)治療嘎啦癥內容較多，方法獨特，藥物為武陵土家特有藥物，方劑較多，其治療方法有口服、直腸給藥、穴位貼敷等。項目專家組對傳統(tǒng)治療方法進行梳理，進一步優(yōu)化治療方案，建立了土家醫(yī)嘎啦癥主癥評分標準及臨床療效評定標準，規(guī)范了治療原則及治療方法，突出了土家醫(yī)治療特色，診療技術難點解決方法和追蹤監(jiān)測等內容。

土家醫(yī)嘎啦癥診療規(guī)范，突出了土家醫(yī)診斷和治療特色，豐富了土家醫(yī)醫(yī)學的內涵，進一步提高了診斷準確率和臨床治愈率，促進了土家醫(yī)醫(yī)學臨床學科的發(fā)展。

［1］彭芳勝，瞿顯友，田華詠.土家族藥龜龍丸治療慢性潰瘍性結腸炎臨床研究［G］，廣西民族出版社，2001，12:121～124.

［2］全國炎癥性腸病學術研討會［C］·2000.