初診成人自身免疫性糖尿病心血管疾病風險評估

杜玉茗 陳艷華 宋利華 (吉林省人民醫院干診內分泌科，長春130021)

動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)是心血管疾病的病理基礎，糖尿病人近80%死于心血管疾病。研究表明2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)于疾病早期即可發生AS，TIDM人群于患病數年后AS發生早于同齡人［1，2］。成人隱匿性自身免疫性糖尿病(Latent autoimmune diabetes in adults，LADA)屬于糖尿病分型中的1型糖尿病(Type 1 diabetes mellitus，T1DM)，發病機制與經典 T1DM 相同，但臨床表型卻與T2DM相似［3］，這使LADA具有疾病早期發生AS的風險，但目前關于此方面的臨床研究較少。本研究應用hs-CRP、CIMT對初診LADA患者進行心血管疾病風險評估，對臨床正確認識LADA早期心血管疾病風險，并及時進行管理具有重要意義。

1 材料與方法

1.1實驗材料

1.1.1主要儀器 日本LOGIQ S7多普勒彩超儀(上海億佳醫療器械有限公司)，奧林巴斯AU640全自動生化分析儀(北京科聯科健)，PDQ Plus糖化血紅蛋白分析儀(普萊默斯醫療器械(上海)有限公司)。

1.1.2主要試劑 血漿高敏C-反應蛋白(hs-CRP)測定，采用德賽診斷系統(上海)有限公司提供的C-反應蛋白測定試劑盒;糖尿病自身抗體檢測，采用深圳市伯勞特生物制品有限公司提供的糖尿病自身抗體免疫印跡試劑盒。

1.2實驗方法

1.2.1對象選擇及分組 2009年8月到2010年8月期間在吉林省人民醫院內分泌科住院的初診DM患者，所有患者均達到1997年WHO公布的糖尿病診斷標準。LADA組：DM患者符合(1)發病年齡＞15歲;(2)發病6個月內無酮癥發生;(3)谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陽性，共60例，設為 LADA組。再根據頸動脈彩超測定的CIMT結果確定LADA不伴AS組［共40例，占66.7%，年齡為(44.90±4.61)歲，其中男性22例，女性18例］。T2DM組：糖尿病自身抗體檢測陰性者72例，設為T2DM組，再根據頸動脈彩超測定的CIMT結果確定T2DM不伴AS組［共52例，占72.2%，年齡為(44.31±4.40)歲，其中男性29例，女性23例］。正常對照組(NC組)：選取同期本院體檢中心健康正常人，年齡、體重指數與LADA組相匹配，共46例，設為NC組［年齡在(43.67±4.50)歲，其中男性26例，女性20例］。排除經典1型糖尿病及繼發性糖尿病;GADA陽性的DM患者自確診后隨診6個月，發生酮癥者排除;惡性腫瘤;合并高血壓、冠心病，合并嚴重心腦血管病、肝腎功能不全;系統性的炎性疾病;入選前三個月感染、外傷史、手術;正接受或接受糖皮質激素治療后;長期服用他汀、阿司匹林等藥物;吸煙。正常對照組還應排除頸動脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓、器質性心臟、肺臟疾病及其他慢性疾病。

1.2.2樣本收集 所有研究對象均記錄姓名、性別、年齡，測量血壓，并脫鞋和穿內衣測量身高、體重，計算體重指數(Body mass index，BMI)，BMI=體重(kg)/身高的平方(cm2)。超聲檢查測定 CIMT，數值予以記錄。于次日清晨空腹抽取肘靜脈血，第一管分離血清測定生化指標：hs-CRP、甘油三脂(Triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(Fasting blood glucose，FBG);第二管用于測定糖化血紅蛋白(Glycated hemoglobin，HbA1c);第三管用于糖尿病自身抗體測定。標準饅頭餐后2小時再次抽取肘靜脈血，用于測定餐后2小時血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPG)。

1.2.3CIMT測定 由專人操作采用日本LOGIQ S7探頭頻率7.5 mHz多普勒，被檢查者取仰臥位，頸后薄枕，放松，頭部偏向檢查區對側，先從鎖骨內側端橫向檢查頸總動脈，然后將探頭沿其走行方向向頭部移動，逐節段從前、側、后三個方向觀察雙側頸總動脈、頸內動脈和頸動脈分叉的橫軸及縱軸實時二維圖像，并盡可能檢查至頸部最高部位。橫縱向觀察頸總動脈，測量頸動脈竇以下1 cm處IMT，共測量5次，取10次左右側測量值的平均值即為平均IMT。觀察以上三組頸總動脈、頸內動脈和頸動脈分叉處斑塊情況，若發現斑塊，測量其厚度。斑塊定義為局限性回聲結構突出管腔(回聲可不均勻或伴聲影)，厚度≥1.3 mm。陽性診斷標準：IMT≥1.0 mm，和(或)斑塊形成為頸動脈粥樣硬化病變。

1.3統計學分析 使用SPSS17.0統計軟件進行數據處理和統計分析。所有數據進行正態性檢驗、方差齊性檢驗。符合正態分布的計量資料用±s表示。兩組間比較采用單因素方差分析，使用LSD檢驗。LADA組與T2DM組動脈粥樣硬化發生率及動脈粥樣硬化斑塊發生率比較應用四格表卡方檢驗。hs-CRP危險分層各組應用R×C卡方檢驗有無差異，若有差異，應用四格表卡方檢驗比較心血管疾病風險。CIMT 與年齡、BMI、血壓、TG、LDL、FPG、HbA1c、hs-CRP之間的相關性采用直線相關分析，篩選對CIMT的有影響的主要危險因素應用多元逐步回歸分析，使用Pearson檢驗。P＜0.05為統計學上有顯著性差異。

2 結果

2.1LADA組與NC組、T2DM組比較 三組性別構成、年齡、BMI、血壓水平比較無顯著統計學差異(P＞0.05)。LADA組、T2DM組的TG、LDL-C水平均高于 NC 組(P＜0.01)，FPG、2hPG、HbA1c水平也明顯高于NC組(P＜0.001);hs-CRP、CIMT水平，在 LADA組、T2DM組明顯高于 NC組(P＜0.01、P＜0.05)。2hPG水平在LADA組高于T2DM組，達統計學意義(P＜0.05);LADA組在年齡、血壓、LDL-C、FPG、HbA1c水平上較T2DM組有升高趨勢，而在BMI、TG水平上有降低的趨勢，但均未達統計學差異(P＞0.05);hs-CRP、CIMT水平，LADA組較T2DM組有升高趨勢，但未達統計學差異(P＞0.05)，詳見表1。

2.2LADA不伴AS組與NC組、T2DM不伴AS組比較 三組性別構成、年齡、BMI、血壓水平比較無顯著統計學差異(P＞0.05)。LADA不伴AS組與NC 組比較，TG、LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c水平升高達統計學意義(P＜0.001或P＜0.05);兩者 hs-CRP、CIMT水平比較達顯著統計學差異(P＜0.05)，LADA不伴AS組顯著高于NC組。T2DM不伴 AS組與 NC 組比較，TG、LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c水平升高達統計學意義(P＜0.001或P＜0.05);兩者hs-CRP、CIMT水平比較達顯著統計學差異(P＜0.05)，LADA不伴AS組顯著高于NC組。T2DM不伴 AS組與 NC組比較，TG、LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c水平升高達統計學意義(P＜0.001或P＜0.05);T2DM不伴AS組hs-CRP、CIMT水平較NC組明顯升高，有顯著統計學差異(P＜0.05)。LADA不伴AS組與T2DM不伴AS組比較，2hPG水平升高并達統計學差異(P＜0.05);LADA不伴AS組較T2DM不伴AS組在年齡、血壓、LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c水平上有升高趨勢，在BMI、TG水平上有降低趨勢，均未達統計學差異(P＞0.05);hs-CRP、CIMT水平，LADA不伴AS組較T2DM不伴AS組有升高趨勢，未達統計學意義(P＞0.05)，詳見表2。

表1 LADA組與NC組、T2DM組一般臨床特征及代謝指標比較Tab．1 The basic clinical characteristics and TG，LDL-C，FPG，2hPG，HbA1c，hs-CRP and CIMT levels in different groups

2.3LADA組與T2DM組AS程度比較

2.3.1LADA組與T2DM組AS發生率比較 LADA組與T2DM組比較，LADA組較T2DM組AS發生率有明顯增高趨勢，但差異未達統計學意義，四格表卡方檢驗χ2=0.478，P=0.489＞0.05(詳見表3)。

表2 LADA不伴AS組與NC組、T2DM不伴AS組一般臨床特征及代謝指標比較Tab．2 The basic clinical characterristics and TG，LDL-C，FPG，2hPG，HbA1c，hs-CRP and CIMT levels in the different groups without AS

2.3.2LADA組與T2DM組AS斑塊發生率比較AS斑塊發生率在LADA組、T2DM組兩組間比較未見統計學差異(χ2=0.010，P=0.920 ＞0.05)，但LADA組較T2DM組有明顯增高趨勢(詳見表4)。

表3 LADA組與T2DM組AS發生率比較Tab．3 Percentage of the atherosclerosis between LADA group and T2DM group

表4 LADA組與T2DM組AS斑塊發生率比較Tab．4 Percentage of the atherosclerotic plaques between LADA group and T2DM group

表5 LADA組與NC組、T2DM組hs-CRP危險分層比較Tab．5 The number of LADA group，T2DM group and NC group in different atherosclerotic risk classification with hs-CRP level

2.4LADA組與NC組、T2DM組hs-CRP水平危險分層比較 心血管疾病風險高危組比例比較(心血管疾病風險高危組占所有病例的比例)：LADA組與NC組比較明顯升高，統計學差異明顯(χ2=13.127，P＜0.001);LADA組與T2DM組比較未見統計學差異(χ2=0.017，P=0.896 ＞0.05)，但 LADA組較T2DM組有明顯增高趨勢。心血管疾病風險中、低危組比例比較(心血管疾病風險中危組占心血管疾病風險中、低危組比例)：LADA組與NC組比較明顯升高，統計學差異明顯(χ2=26.658，P＜0.001);LADA組與T2DM組比較未見統計學差異(χ2=0.776，P=0.378 ＞0.05，詳見表5)。

2.5LADA組CIMT相關因素分析 直線相關分析，在 LADA 組中，CIMT與 LDL-C、FPG、HbA1c在P=0.05水平呈顯著直線正相關;CIMT與2hPG、hs-CRP在 P=0.01水平呈顯著直線正相關(詳見表6)。

表6 LADA組CIMT相關因素分析Tab．6 The factors relating to CIMT in LADA group

表7 CIMT相關因素多元線性逐步回歸分析Tab．7 The correlation of CIMT and 2hPG，hs-CRP levels

2.6多元線性逐步回歸分析CIMT危險因素篩選

在LADA組中，以CIMT為因變量，以年齡、BMI、血壓、TG、LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c、hs-CRP 為自變量，用多元線性逐步回歸分析篩選自變量(篩選標準P＜0.05)，自變量2hPG、hs-CRP納入方程，回歸方程為：CIMT=-0.961+0.095×2hPG+0.163×hs-CRP(詳見表7)。

3 討論

LADA是從貌似T2DM患者中篩選出來的存在糖尿病自身免疫抗體的T1DM，屬于T1DM中的緩慢起病亞型。因LADA的臨床特征介于經典T1DM與T2DM之間，既具有兩者的共同特征，也有很強的異質性［3］。

心血管疾病是DM慢性并發癥中危害嚴重的并發癥之一，嚴重影響DM患者的預后。目前DM的防治重點已經從單純降糖轉移到如何防治心血管疾病的終末事件上。T2DM在疾病診斷之前的糖耐量減低階段就可發生心血管事件在臨床中已經明確。對于T1DM人群，因起病年齡較輕，多見于兒童，研究結果多提示其發病之后AS的進程加速［2］，可隨病程進展于生命較早期發生心血管事件［3］。LADA以與T2DM相似的臨床表現起病，病因為胰島β細胞受自身免疫損害同時存在胰島素抵抗，其與心血管事件的相關性研究備受關注。

炎性因子CRP是心血管疾病的獨立危險因素，hs-CRP是實驗室采用超敏感檢測技術，檢測出的低濃度CRP。吳曉燕等［4］研究顯示T2DM患者血清hs-CRP水平明顯高于正常對照組(P＜0.05)，王黎光等［5］以2 973名T2DM所做隊列研究結果亦是如此。本研究發現hs-CRP水平在性別、年齡、BMI相比無差異的NC組和LADA組比較，差異有明顯統計學意義(P＜0.01)，而對比NC組和LADA不伴AS組的hs-CRP水平，兩組同樣于不存在性別、年齡、BMI指標差異的情況下差異顯著，LADA不伴AS組的hs-CRP水平明顯高于NC組(P＜0.05)。提示LADA患者在未發生AS時即已存在hs-CRP水平的升高，已處于一種慢性炎癥狀態，較正常人更早發生心血管事件。另外，本研究還按照按美國疾控與預防中心和心臟病學會推薦的hs-CRP危險分層臨床應用指南［6］，將NC組、LADA組患者進行危險分層比較發現：LADA組心血管疾病風險高、中危組比例明顯升高(χ2=13.127，P＜0.001;χ2=26.658，P＜0.001)，同樣說明初診LADA心血管疾病風險明顯增加。

研究證明，CIMT與心血管AS緊密相關，是心血管疾病的重要預測因子。因為頸動脈位置表淺、容易觀察，可通過測量CIMT來反映全身AS的程度。CIMT作為DM患者心血管疾病的獨立危險因子，在許多研究用于評價AS程度，進而對心血管疾病風險進行評估［7］。本研究通過比較LADA組與NC組、LADA不伴AS組與NC組CIMT水平差異，來評估初診LADA患者心血管風險，研究結果發現在兩組性別、年齡、BMI相比無差異的情況下，LADA組、LADA不伴AS組的CIMT水平均高于NC組，統計學差異顯著 (P＜0.05)，亦提示初診LADA已存在心血管疾病風險的增加。本研究通過CIMT直線相關因素分析顯示：LADA組CIMT與LDL-C、FPG、2hPG、HbA1c、hs-CRP均呈顯著正相關(P=0.001～0.044)，進一步多元線性回歸分析篩選 LADA組CIMT危險因素，2hPG、hs-CRP入選，提示高血糖、低密度脂蛋白升高及炎癥因子升高與LADA患者CIMT增加有關，其中2hPG、hs-CRP水平升高可作為LADA患者CIMT增厚的獨立危險因素，與LADA患者心血管疾病風險明顯相關。有研究同樣提示2hPG水平增高是LADA患者CIMT增厚的獨立危險因素。目前尚無hs-CRP與LADA患者CIMT水平相關性的研究報道。基于此研究結果，對于LADA患者，不論是否合并AS，在降糖治療的基礎上，都應積極進行心血管危險因素管理。

本研究中通過比較T2DM組與NC組及T2DM不伴AS組與NC組患者hs-CRP、CIMT水平發現，T2DM組、T2DM不伴AS組的hs-CRP、CIMT水平均高于NC組(P＜0.05)，提示即使T2DM患者未合并有AS，其心血管風險同樣增加，這一結論已在許多研究中得以證實。目前關于T2DM與LADA心血管疾病發生風險的對比研究較少，并且結論并不一致［8，9］。本研究通過分別對比性別、年齡、BMI無差異的 LADA組與 T2DM組、LADA不伴 AS組與T2DM不伴AS組hs-CRP、CIMT水平，發現hs-CRP、CIMT水平差異均未達統計學意義(P＞0.05)，提示初診LADA與初診T2DM心血管疾病風險無顯著差異。另外，研究中LADA組與T2DM組AS發生率及動脈粥樣斑塊發生率比較均未見統計學差異(P＞0.05)。應用hs-CRP進行心血管事件危險分層后，LADA組與T2DM組心血管疾病風險高、中危組患者比例比較未見統計學差異(χ2=0.017，P=0.896＞0.05;χ2=0.776，P=0.378＞0.05)，這均證明心血管疾病風險于初診LADA患者、初診T2DM患者無顯著差異。這與 Myhill等［10］對 LADA和T2DM患者慢性并發癥對比研究結果相一致。另外，在上述對比研究中還有一個重要的發現，即它們都有一個“共同趨勢”：LADA組與T2DM組比較、LADA不伴AS組與T2DM不伴AS組比較，在hs-CRP、CIMT水平上存在升高趨勢;LADA組較T2DM組AS發生率及斑塊發生率有明顯升高趨勢;同樣，hs-CRP危險分層研究中，LADA組心血管疾病風險中、高危組比例較T2DM組也有明顯升高趨勢。在上述“共同趨勢”面前，讓我們不得不思考，因本研究樣本量較小，在加大樣本量的情況下結果會如何，將繼續收集相關病例進行進一步的觀察。LADA與經典T1DM發病機制相同，是因胰島受自身免疫損害發生胰島炎性反應而導致胰島功能減退，Chase等［11］研究提示升高的CRP水平可能與T1DM發病有關，而hs-CRP作為重要的致AS因子，其血清水平的升高可加速LADA患者AS的進程，使LADA心血管風險增加。眾所周知，2hPG與心血管疾病風險的關系比 FBG更密切，本研究中 LADA組與T2DM組血糖水平對比分析發現，LADA組與T2DM組、LADA不伴AS組與T2DM組不伴AS組比較，2hPG水平顯著升高(P＜0.05)，提示其水平升高可能使LADA患者心血管風險高于T2DM患者。上述兩點僅是理論上的推理，目前尚不能定論，仍需開展大量關于此方面的研究來獲取事實證據來證明。

綜上，LADA作為DM的特殊類型，處于一種慢性炎癥狀態，初診hs-CRP和CIMT水平較NC組升高，心血管疾病風險增加。通過本研究顯示LADA與T2DM兩者心血管風險并不存在顯著差異，目前應同等地進行心血管疾病危險因素的綜合管理，LADA患者心血管疾病的早期診斷、早期預防、早期治療不容忽視。

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