皮下免疫治療塵螨變應性鼻炎患者的不依從原因調查及隨訪研究

鄭 軍 陳建端 朱學偉 董 震 朱冬冬 (吉林大學中日聯誼醫院耳鼻咽喉頭頸外科，長春130031)

本研究將探討患者提前終止免疫治療的原因，對其病情轉歸進行隨訪以進一步提高免疫治療效率，將有助于今后的臨床工作中提高變應性鼻炎的免疫治療的依從性。

1 資料與方法

1.1病例資料 收集我科123名于2006年3月來經皮下途徑的特異性免疫治療塵螨變應性鼻炎患者的臨床資料。31名患者接受了不足58周的第一個治療療程，并于結束治療時接受問卷調查。男性20例，女性11例，平均年齡25.4歲。2例合并哮喘，病史平均長度為(2.19±1.1)年。其中27名患者于治療結束后接受了一年以上的隨訪，所有接受免疫治療的病例診斷都依據明確的變應性鼻炎病史及皮膚點刺實驗塵螨陽性的結果。其中10名患者合并艾蒿花粉秋季花粉癥，沒有將這部分患者排除是因為艾蒿花粉是本地區最常見的戶外變應原，而它的花粉期非常短暫(8～9月份)，癥狀評估可以在花粉期之外進行，不會影響塵螨免疫治療的效果評估［見Zhu D D，Zhu X W，Jiang X D et al.Thymic stromal lymphopoietin expression is increased in nasal epithelial cells of patients with mugwort pollen sensitiveseasonal allergic rhinitis［J］.Chin Med J(Engl)2009;122：2303-2307］。31名患者中輕度持續性變應性鼻炎3名，中重度持續性變應性鼻炎18，中重度間歇性變應性鼻炎10名。

1.2免疫治療 所有塵螨變應性鼻炎患者都接受安脫達(Alutard SQ?，ALK-Abelló，丹麥)的皮下免疫治療。劑量及免疫時間均按照產品說明進行，51周為治療的第一個周期。其中，免疫治療累積期為15周，接受15次的皮下注射，注射劑量從20累積到100000 SQ-U。維持期持續36周，給予7次皮下注射，劑量均為100000 SQ-U。所有注射過程的并發癥都會嚴格進行記錄。

1.3癥狀評估 所有患者的癥狀評估都在三個時序，即接受治療前(visit1，V1)，停止治療時(visit2，V2)及停止治療后一年的隨訪(visit3，V3)。癥狀評估包括：1.視覺模擬量表(Visual Analog Scales，VAS);2.癥狀評分;3.鼻炎相關藥物評分(Anti-allergic rhinitis medication score，ARMCS)。變應性鼻炎癥狀的視覺模擬量表評估中，0代表無不適，10代表極度不適。癥狀評分采用0～3分制。無癥狀記為0分;輕微的鼻部癥狀及很小的不適記為1分;中度及可以忍受的鼻部癥狀記為2分;嚴重的鼻部癥狀嚴重影響生活質量記為3分。藥物評分采用0～4分制。0分代表評估時一個月內無鼻炎相關藥物的使用;1分代表一個月中3天以內時間只需要少量口服抗組胺藥物;2分代表一個月5天內需要抗組胺或者鼻用皮質類固醇的使用;3分代表一個月內5～10天抗組胺和鼻用皮質類固醇;4分代表一個月內10天以上需要使用抗組胺和鼻用皮質類固醇，或者抗白三烯藥物的使用。

1.4統計學處理 用SPSS11.5軟件進行數據統計處理，組間兩兩比較采用配對資料的t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

31名患者平均接受免疫治療的周期為29.4周(15～51周)。31名于51周內終止皮下免疫治療的兩個主要原因分別為對免疫治療的效果不滿意(n=9，29.0%)及癥狀改善不愿意接受繼續的治療(n=11，35.5%)。此外，6名患者由于療程過長無法按時間接受注射終止治療(n=6，19.4%)，4名患者無法承受免疫治療的高昂費用(n=4，12.9%)。僅有1名患者由于副反應的發生而放棄治療。27名患者完成臨床評估及1年后的隨訪。終止免疫治療時比接受免疫治療前癥狀的視覺模擬量表、癥狀評分及藥物使用評分都有顯著下降(t1=1.908，t2=1.802，t3=1.879，P＜0.05)，而與一年后的隨訪結果沒有統計學意義，如圖1、2。

圖1 癥狀視覺模擬量表評分的比較Fig．1 Comparison of VAS scores

圖2 癥狀評分及藥物使用評分的比較Fig．2 Comparison of symptoms score and ARMCS

3 討論

依從性對于慢性疾病，尤其是變應性鼻炎及哮喘患者的免疫治療來說至關重要。隨著免疫制劑的純化，免疫注射次數的減少，依從性逐漸提高。本研究中，由于對免疫療效不滿意提前終止免疫治療的患者僅為9人，證實短期的免疫治療還是具有較高的滿意度，在整體123名接受免疫治療的群體中只占據較小的比例。此外，南京醫科大學的研究顯示塵螨變應性鼻炎皮下免疫治療的依從性可以達到86.4%，可見在我國皮下免疫治療的依從性還有進一步提高的空間［見朱 亮，陸紀紅，謝 青et al.皮下免疫和舌下免疫治療塵螨變應性鼻炎的安全性及依從性分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010;45：444-449］。本研究中因為經濟因素提前終止治療的患者為4人，這一點隨著免疫治療與醫療保險的結合，地區經濟的發展將會進一步縮小。此外，本研究中，免疫治療后藥物使用評分出現明顯下降，隨著免疫治療過程延長中免疫治療的費用增加的同時，藥物使用支出下降，這一點也是在指導變應性鼻炎患者接受免疫治療時需要考慮的經濟因素。本研究中短期的免疫治療(小于51周)顯示皮下途徑的特異性免疫治療在對塵螨的變應性鼻炎患者視覺模擬量表、癥狀評分及藥物使用評分都有顯著下降。但是，需要指出的是患者中平均的癥狀評分1.37分?？梢姳遣堪Y狀的進一步減輕甚至消失仍需更為長期的免疫治療加以控制。而本研究中隨訪只有1年，短期的免疫治療后對長期癥狀的改善作用仍有待觀察。所以，推薦長期的免疫治療以期進一步降低癥狀評分以及保證長期的免疫療效仍是十分必要的?？傊は峦緩降奶禺愋悦庖咧委熢趯m螨的變應性鼻炎患者提前終止治療的常見原因是對免疫治療的效果不滿意，癥狀改善不愿意接受繼續的治療以及療程過長，無法按時間接受注射終止治療。部分患者短期的免疫治療對癥狀改善有明顯作用，但提高患者依從性以進一步完成治療周期仍然是皮下免疫治療所面對的一個重要問題。