強化學科協作，讓AAD患者不再“命懸一線”——訪北京市大血管疾病診療研究中心主任、北京安貞醫院心外科五病房主任孫立忠教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

強化學科協作，讓AAD患者不再“命懸一線”
——訪北京市大血管疾病診療研究中心主任、北京安貞醫院心外科五病房主任孫立忠教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

2012年10月20日，由中國醫師協會心血管外科分會大血管專業委員會和首都醫科大學附屬北京安貞醫院共同舉辦的“第三屆盤古大血管疾病論壇”在北京召開，北京市大血管診療研究中心主任、首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外科五病房主任孫立忠教授擔任大會主席。

據記者了解，本次會議集中展示了近兩年來國內外在大血管領域所取得的研究成果，特別就急性主動脈夾層、胸腹主動脈瘤及先天性主動脈疾病的外科手術、復合手術、覆膜支架植入術、麻醉管理和臟器保護技術、影像診斷新技術以及大血管疾病基礎研究等熱點問題進行了廣泛深入的討論和交流。

據悉，盤古大血管疾病論壇始創于2009年10月，每2年舉辦一屆，是大血管領域的國際性學術會議。本次會議間隙，本刊記者就急性主動脈夾層的防治等大血管領域的熱點問題，深入采訪了大會主席孫立忠教授。

兇險疾病“命懸一線”卻常被忽略

“用‘命懸一線’這個詞來描述急性主動脈夾層的兇險毫不夸張！”采訪一開始，孫立忠教授首先使用了一個成語，來界定急性主動脈夾層(AAD)這一疾病的兇險性。接著，孫立忠教授更為詳細地介紹說：“急性主動脈夾層以‘發病急、進展快、后果惡’為典型特征。一直以來，都被醫學界公認為是極具挑戰性的臨床急癥；據相關資料顯示，如果患者罹患此病后，又未經及時治療的話，那么患者在24小時內的死亡率將高達33%，48小時內更高達50%；如果兩周內仍未得到有效、正確的治療的話，主動脈夾層患者的死亡率將會達到75%，3個月后升至90%，1年后幾乎很少有存活下來的！”

談及急性主動脈夾層在我國的發病情況，孫立忠教授簡單介紹說：“在我國，每年新發主動脈夾層病例約20萬，但在這些患者中，絕大多數因為得不到及時有效的治療而死亡。因此，研討和普及與此病相關的防治知識，已經迫在眉睫！”

隨后，孫立忠教授向記者解釋了有關主動脈夾層的病理知識，他介紹說：“作為大血管疾病之一的主動脈夾層，是指血液通過主動脈內膜裂口進入主動脈壁并造成動脈壁的分離，也是最常見的主動脈疾病之一。此類病例已達腹主動脈瘤破裂發生率的兩至三倍，發病年齡常見于45歲至70歲。據目前的報道，臨床上見到的最年輕的患者僅有13歲。從這種疾病的發生部位上看，約有70%的內膜撕裂口位于升主動脈，20%位于降主動脈，10%發生于主動脈弓部三大血管分叉處。”

關于此種疾病的發病原因，孫立忠教授解釋說：“主動脈夾層是由于主動脈壁中層結構異常，當血流動力學異常時，相互作用所導致。主動脈中層是由彈力纖維、膠原纖維和規律排列平滑肌細胞組成的。彈力纖維維持著血管的彈性，也就是順應性；膠原纖維決定了血管壁的韌性和強度。當各種原因造成血管壁順應性下降，血液對血管壁的沖擊力增大，血管管壁會受到損傷，如此形成惡性循環，直至主動脈夾層形成。在臨床上，目前已經明確的與主動脈夾層有關的基礎病包括動脈粥樣硬化、遺傳性結締組織異常性疾病、先天性心臟病、高血壓病、特發性主動脈中層退行性病變、主動脈炎性疾病、外傷及妊娠等。”

診療策略，分型至關重要

介紹完關于主動脈夾層的“概念性”問題后，孫立忠教授加重語氣說：“在這里，我需要強調指出的是，主動脈夾層的分型對于后續診療策略的選擇至關重要！”

接著，孫立忠教授更為詳細地闡述說：“在目前，行業內最為常用的主動脈夾層分型是以夾層內膜破口的解剖位置和夾層所累及的范圍來區分的。其中最常使用的是Debakey分型：Ⅰ型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈全程；Ⅱ型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈；Ⅲ型：主動脈夾層僅累及降主動脈，這其中將未累及腹主動脈者為Ⅲa型，累及腹主動脈者為Ⅲb型。在傳統主動脈夾層分型方法中應用較廣泛的還有Stanford分型。隨著近年來腔內血管技術的發展，使得Stanford分型也與臨床治療關系越來越密切。”

“主動脈壁的結構可分為三層：內膜、中層和外膜，這有點兒類似于‘三明治’的結構。主動脈夾層是因為主動脈內膜破裂，主動脈內的血液在壓力的作用下，經內膜破口進入主動脈中層，造成主動脈中層與主動脈腔發生平行撕裂，形成‘假腔’，血液在‘假腔’內流動，形成主動脈夾層。根據患者病程的長短，主動脈夾層分可為急性和慢性兩種類型。這兩者的臨床表現不同：急性主動脈夾層的癥狀主要表現為為疼痛，絕大多數急性主動脈夾層患者突發劇烈持續性銳痛，如‘刀割般’感覺，令患者難以忍受，并伴有煩燥不安和大汗淋漓。當主動脈夾層急性破裂時，血液進入心包腔而產生急性心包壓塞，多數患者會在幾分鐘內死亡！”孫立忠教授用十分“科普”的語言，繼續詳細解釋著此類疾病的兇險程度。

此后，孫立忠教授話峰一轉，談及了主動脈夾層的臨床診斷問題。他介紹說：“盡管十分兇險的主動脈夾層常被誤診或延誤診斷，但值得我們欣慰的是，近些年來，隨著彩色超聲、磁共振、CT、血管內超聲等醫學影像技術的迅猛發展，我們已經可以在主動脈夾層發病早期，給患者做出相對準確的診斷了。”

據記者了解，在主動脈夾層這一醫學領域，孫立忠教授率領的研究團隊在國內率先開展此項研究并一直處于學術領先地位。他們在Stanford分型基礎上嘗試對主動脈夾層進行細化分型，針對亞裔人群的病例特點定制了具體的治療方案；這一方案迄今已指導臨床治療主動脈夾層幾千例，總死亡率已經降至5%以下，發表了18篇關于主動脈夾層細化分型方法和應用效果方面的論文。對此成果，世界胸心外科領域頂級雜志《Annals of Thoracic Surgery》主編Henry Edmunds.Jr先生給予了高度評價：“這是一個非常有價值的分型方法，將有助于術式選擇，并對預后有著深遠的影響。”

由于A型主動脈夾層的傳統手術病變切除范圍小，術后死亡率和再手術率高，孫立忠教授在細化分型的基礎上自主研發了術中支架人工血管和輸送裝置，創立了主動脈弓替換加支架象鼻手術。該方法使主動脈病變的治療范圍更廣泛，適應癥擴大到所有復雜型主動脈夾層。據統計，孫立忠教授應用該術式已完成手術2000余例，手術死亡率5%以下，術后假腔閉合率由40%提高到95%以上，再次手術率由30%降至10%以下。據記者了解，在過去的10年間，全國已開展此類手術5100余例。

國內推廣使用率近100%的“孫氏術式”

在采訪之前記者了解到，早在2009年4月，北京市大血管疾病診療研究中心，在孫立忠教授帶領的以大血管疾病為主要特色的安貞醫院心外科五病房基礎上宣告成立。孫立忠教授是國內著名的大血管病診療專家，同時還是衛生部有突出貢獻的中青年專家，尤其在大血管疾病的治療領域素享盛譽，是我國大血管疾病的領軍人才。因此，北京市大血管疾病診療研究中心一成立，孫立忠教授即出任該中心主任。北京市大血管疾病診療研究中心聚集了一大批優秀的心血管外科專家，其中主任醫師7人，擁有醫學博士學位21人。中心目前設置病床90張、ICU病床11張，擁有當今最先進的醫療設備，聚集了包括多名留學歸國心血管外科醫學博士在內的一批優秀的心血管外科專家。年心臟外科手術量超過1200例，其中大血管手術量超過700例，A型主動脈夾層占近450例，在全國同類醫院大血管手術量排名第一位。

幾年來，以孫立忠教授為首的“中心”團隊取得了豐碩的研究成果，主要包括：一是在國內率先完成最大一組胸主動脈瘤及主動脈夾層外科治療的臨床研究；二是完成了大型研究課題8項，共獲國家科技進步二等獎3項，中華醫學科技獎一、二等獎各2項，北京市科技進步二等獎各2項，教育部科技進步一、二等獎各2項，北京市衛生局、中國醫學科學院的臨床成就獎多項，發明專利6項；三是完成了國人主動脈夾層分型方面的重大研究，對提高我國主動脈夾層的診治水平具有積極的指導意義；四是在國內首創并推廣應用腋動脈插管體外循環、深低溫停循環及選擇性腦部灌注技術，明顯降低了我國主動脈外科手術后神經系統并發癥率和死亡率；五是在國內首次應用并推廣“象鼻”技術治療A型主動脈夾層，手術死亡率明顯降低，二次手術率亦明顯降低。自行研制成功術中支架血管及輸送系統，已在國內廣泛推廣應用，首創改良支架“象鼻”手術，并在全美AATS會議上進行報告，受到廣泛好評；六是首創了主動脈根部替換術治療大動脈炎所致主動脈瓣關閉不全，提出該手術的適應證，改良了手術方法；七是在國內首次應用小切口主動脈根部替換術取得良好效果，提出了國人手術適應證，并對手術技術進行了探討；八是在國內首次應用改良的保留自身主動脈瓣的根部替換術（即David手術），并明確了手術適應證和手術方法；九是在國內首次開展I期全主動脈替換術，并提出了該手術的適應證、重要臟器保護方法及并發癥的防治方法。其在胸腹主動脈替換術中首創的動脈管狀成形法肋間動脈重建技術，使術后截癱發生率降為零，創造了一個醫學界的學術奇跡！

在大血管領域，全主動脈替換術和全胸腹主動脈替換術是體現心血管外科最高水平的疑難復雜手術。據了解，美國著名主動脈外科專家Coselli報告的111例胸腹主動脈瘤手術（83例全胸主動脈瘤，28例全胸腹主動脈瘤），死亡率達28%，意大利著名主動脈外科專家Massimo報告的34例全主動脈替換術，死亡率達14.7%。孫立忠教授應用自主開發的“動脈管狀成形法肋間動脈重建技術”和“4分支人工血管分段停循環重要動脈重建技術”，開展全胸腹主動脈替換術63例，死亡率僅為7.94%；開展一期全主動脈替換術21例，死亡僅1例。

此外，主動脈手術后腦部并發癥是導致術后死亡率高、后遺癥多、住院時間長等問題的最主要原因。孫立忠教授在大量基礎研究和臨床實踐的基礎上，采用右腋動脈插管進行體外循環和順行性腦灌注技術，并從動脈插管部位、技術操作、麻醉和體外循環到術后監護，形成一整套規范，使術后嚴重腦并發癥發生率由18%降低至5%以下。

孫立忠教授首創的主動脈弓替換加支架象鼻手術，被學術界譽為“孫氏術式”。就“孫氏術式”所取得的臨床效果，世界心血管病領域最權威的雜志《Circulation》評價道：“孫立忠在高危主動脈夾層患者治療中取得的非凡成就令人贊嘆，手術死亡率低至4.6%使人欽佩，對主動脈疾病的大規模、集中救治將產生杰出的治療效果。”目前，“孫氏術式”在國內推廣使用率已接近100%，成為主動脈弓部手術中常用的治療方法。

另據記者了解，北京市大血管疾病診療研究中心作為國內該領域最為領先的臨床科研機構，不僅完成的病例數始終處于國內乃至亞洲領先水平，而且近年來的手術成功率和并發癥發生率已經達到或超過發達國家醫療中心的水平。

提及“北京市大血管疾病診療研究中心”的功能和職責，孫立忠教授簡單介紹說：“我們這個‘中心’的學科建設目標是：成為我國大血管疾病的診斷、治療、科研、教學和培訓基地。我們致力于提高我國大血管疾病的整體診斷和治療水平，更好地開展大血管疾病的研究和培訓工作，促進我國大血管疾病醫療事業的發展；同時廣泛開展國內、國際學術交流，及時掌握世界醫學發展方向，為我國在國際大血管疾病診療領域的學術水平進一步提升而努力！”

建立多學科綜合團隊迫在眉睫

盡管孫立忠教授和他的團隊在大血管領域取得了諸多豐碩成果，但在采訪中，他對這一學科的發展仍無法感到輕松。

在主動脈夾層這一問題上，孫立忠教授認為：“目前，有一個亟待重視的問題是我們絕對不能忽視的，那就是在診治主動脈夾層這一疾病方面的多學科協作問題。因為主動脈夾層患者即使及時地在內科得到治療，幸存下來了，但這些幸存者估計仍有三分之一的患者將會出現夾層擴張、主動脈瘤形成或破裂。因此，一個多學科綜合團隊的建立已迫在眉睫。如果這樣一個多學科協作團隊建立起來了，就可以擔負對主動脈疾病進行前瞻性登記制度，并回顧性觀察隨訪結果，對診療策略的改進有著重大意義。”

孫立忠教授繼續說：“主動脈疾病的患者群是十分龐大的。根據國外資料推算，我國每年應該達到80萬臺的主動脈手術量，即便是考慮我國經濟條件和患者的心理承受程度，我國主動脈手術也應做到每年30萬或50萬例。但是，在2011年，我國全部的主動脈手術量加起來才有2000多例，僅安貞醫院就占了近900例。那么，造成這種現象的原因是什么呢？細究起來，其實原因非常簡單——相對于眾多病患來說，大血管醫生缺口太大！”

從這番話可以看出，孫立忠教授和他的團隊對這些成績的取得并不滿足，他們正站在更高的角度看待問題。

意識到這些問題后，孫立忠教授及團隊大力推廣普及大血管診治技術，努力培訓大血管外科醫師。他接著介紹說：“這對這一問題，我們采用‘請進來’及‘走出去’的辦法。‘請進來’就是在院內培養進修生、研究生；‘走出去’就是抓住一切機會，動員我們團隊的同事積極參加國際國內相關學術會議，充分進行交流、學習先進技術、分享學術成果。”

孫立忠教授繼續介紹說：“在‘請進來’方面，近些年來，我們先后培養各類進修醫護人員1676人，培養博士后、博士生、碩士生40名。共舉辦主動脈外科國際交流學習班三屆，來自國外50余家醫院的71名醫生參加了學習，舉辦了八期主動脈外科繼續教育學習班，培訓醫務人員922人。”

由“請進來”出發，孫立忠教授談到了他出任大會主席的盤古大血管疾病論壇。他介紹說：“盤古大血管疾病論壇是從2009年開始舉辦的，2010年我們又辦了一次，現在召開的這次會議已經是第三屆論壇了。組委會經過討論決定，盤古大血管疾病論壇基本上定在每隔一年舉辦一次，時間大致定在10月份的第三個周末，長期舉辦地點基本上定在北京。我們創辦這個論壇的目標，就是要把盤古大血管疾病論壇舉辦成一個國際性主動脈專業學術會議。目前大家都知道，主動脈疾病專業性的國際會議只有美國有兩個比較大型的學術會議：一個是在紐約舉辦的大血管疾病學術會議，另一個是在休斯敦舉行的學術會議。這兩個學術會已經形成固定國際品牌了。在舉辦時間上，‘紐約會’是隔年一次，‘休斯敦會’是每年一次。而且，會議召開的時間也是相對固定的——‘紐約會議’是5月份，‘休斯敦會議’是3月份。那么，我們這個論壇之所以定在10月份，主要是考慮到兩點因素：第一，10月份是一個秋高氣爽的季節，北京的氣候非常好；第二，同行們在10月份的時間相對來說比較寬裕一些……”

談及舉辦盤古大血管疾病論壇的宗旨，孫立忠教授簡要介紹說：“我們舉辦這個論壇的目的，就是把國內外同行們召集到一起，總結大血管疾病中的診療研究等各方面的經驗，為專家們提供一個很好的交流場所，使高層次的專家能夠在這個平臺上展示他們的研究成果，使年輕的醫生能夠通過這個平臺，學習到更多的主動脈疾病領域的知識和治療經驗。”

在采訪中，孫立忠教授再次強調說：“主動脈疾病是目前威脅人類健康的一個重大疾病。過去，很多人誤認為這種疾病是少見病，其實不然，據我們初步估算，中國大概每年就有三四萬例新發的主動脈夾層需要治療，這是一個非常龐大的群體。這類疾病如果能夠及時發現，治療效果應該說是很樂觀的。但是我們國家在大血管疾病的診斷、治療和研究方面，還處在一個相對落后的狀態。所以我們舉辦這個論壇的目的之一，也是希望通過這個平臺，能夠提高我國整體的大血管疾病的診斷、治療和研究水平，為我們的心血管外科、包括介入治療專業培養更多的人才，讓更多的患者受益。”

孫立忠教授最后說：“本屆論壇聚集了一大批國內外外科治療、影像診斷和腔內治療專家，我們將進行深入的學術交流，一起探討如何更好地開展大血管疾病診療。我相信，盤古大血管疾病論壇必將對我國大血管疾病的診療工作起到積極的推動作用！”

專家簡介

孫立忠，1960年出生于吉林省伊通縣，滿族，醫學博士，中共黨員，1983年畢業于白求恩醫科大學，現任北京安貞醫院心外科五病房主任，北京市大血管疾病診療研究中心主任，主任醫師，教授，博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼。系中國醫師協會心血管外科分會會長兼全國大血管外科專業委員會主任委員；2008年被評為衛生部有突出貢獻的中青年專家，2009年獲中國醫師協會心血管外科醫師獎（金刀獎），2011年被評為北京市衛生系統領軍人才，2011年獲吳階平-保羅·楊森醫學藥學獎，2011年獲北京市“十百千”衛生人才“十”層次人選；發表論文236篇，參編著作10部，主編主動脈外科學一部；承擔主動脈外科方面的研究課題17項，獲專利12項，獲國家科技進步獎3項、省部級獎7項。