乳腺癌患者的就診延誤

龔瑜， 徐峰， 周亮

惡性腫瘤是我國人群第1位死因［1］。其中乳腺癌已是我國女性惡性腫瘤死因第1位，其發病率也位居大城市女性惡性腫瘤發病率之首［2］。無論從臨床還是公共衛生角度，要有效改善乳腺癌預后并提高生存率，早期發現和早期診斷是關鍵，且能減少治療成本。而早發現和早診斷受到患者自身求醫行為的影響，本文即從社會醫學角度針對乳腺癌患者求醫過程中的就診延誤現象，綜述近幾十年國內外相關研究進展。

1 就診延誤的定義和分類

國外早期研究中提到的延誤（delay）泛指患者從首次發現可疑癥狀到被診斷為癌癥的這一時間段［3］，或為首次發現可疑癥狀至首次去醫院就診這一時間段［4］，尚未對延誤進行系統的分類和界定。我國將癌癥患者發現相關癥狀到接受正式治療這一時期分為如下3個階段：①就診延誤（patient delay）：即首診延誤，是指患者首次發現癌癥可疑癥狀至首次就診于醫療機構這一階段。一般將延誤時間超過3個月定義為就診延誤。也有少數研究定義為超過4個星期［5，6］。②診斷延誤（diagnosis delay）：是指首次就診至確診為癌癥這一時間段。③治療延誤（treatment delay）：從確診為癌癥至接收對癥治療這一時間段。

實際操作中，確診的過程也是治療的過程，如乳腺癌切除手術既是一種治療手段，同時也是根據術后病理結果確診。因此，診斷延誤和治療延誤也較難明顯區分，可以統稱為系統延誤（system delay）。

2 就診延誤的研究意義

可及的文獻顯示，早在20世紀50年代，美國學者Robbins［3］提出了癌癥患者在就診和治療過程中存在延誤，并于1957年報道了乳腺癌手術患者從發現癥狀到接受治療的總延誤時間與患者術后5年生存率存在負相關。之后 Wilkinson［4］和Elwood［7］相繼通過更大樣本的乳腺癌病例研究發現，就診延誤時間與癌癥分期存在顯著正相關，就診延誤時間較長的患者預后較差。Richards等［8］的 Meta分析表明，乳腺癌患者就診延誤時間超過3個月，其5年生存率降低12%。近10年來，歐洲的研究結果顯示，在一些發達國家尤其是英國和丹麥，雖然癌癥的診療技術在不斷進步，但是癌癥患者（包括乳腺癌）的生存率并未明顯提高［9，10］。以上可見，要切實提高乳腺癌生存率，就診延誤在乳腺癌的早期預防中不可忽視。

3 國內外就診延誤發生情況

乳腺癌在發達國家發病率較高，國外對乳腺癌患者的就診延誤關注較早，相關研究較多。英國學者Facione［11］在1993年對自1975年之后的相關研究進行系統綜述后，報道34%的女性乳腺癌患者從發現癥狀到首次就診的時間超過3個月。Richards等［12］對某醫院15年間收治的2 964名女性乳腺癌患者的病歷資料進行分析，發現32%的患者從首次發現癥狀到首次就診的延誤時間超過12周。伊朗Harirchi等［5］2005年報道，對1年內入住某醫院的200個連續乳腺癌患者就診延誤情況的調查結果顯示，就診延誤超過3個月的占42.5%。哥倫比亞、德國報道的乳腺癌就診延誤（超過3個月）發生率分別為20.3%、18.0%［13，14］。我國關于就診延誤的研究比較少，學者陳少輝等［15］對某醫院連續6年的252個乳腺癌病例進行分析，發現91%的患者入院診斷已是II、III、IV期，錯過了最佳治療時機，且84.1%的患者從發現可疑癥狀至最終確診時間超過半年（包含就診延誤和診斷延誤）；2007年王國蓉等［16］通過對四川省283名乳腺癌患者進行問卷調查，報道就診延誤（3個月以上）的發生率為35.7%。總的來說，大約每3～5個乳腺癌患者中，即有1個發生就診延誤。

4 就診延誤的影響因素

4.1 人口學因素

研究顯示，年齡較大的乳腺癌患者更容易發生就診延誤［5，6，13，17］；同時，Ramirez等［18］的 Mata分析表明，乳腺癌患者的年齡與就診延誤存在顯著正相關。Facione等［19］曾在1997年報道，乳腺疾病的患者中年齡較小者更易發生就診延誤，但該研究樣本為方便抽樣，訪談對象來自社區活動中心和教堂，未能納入年齡較大或較少外出活動的群體，導致結果可能產生偏倚。

沒有穩定的婚姻是乳腺癌患者發生就診延誤的危險因素，Mohamed等［20］指出，乳腺癌患者的丈夫對其就診行為產生明顯影響，即被丈夫鼓勵積極看病的女性較少發生延誤，而未婚、離婚或喪偶的女性可能缺乏這種支持，從而容易延誤就診。然而在Ramirez等［18］的 Meta分析中，未證實婚姻狀況與就診延誤有關。此外，也有研究發現，伊朗的已婚乳腺癌患者更容易發生就診延誤，這可能與伊朗傳統文化背景有關，已婚女性在家庭中主要承擔妻子和母親的角色，很少有時間關注自身［5］。

4.2 相關知識與行為

文獻報道缺乏對乳腺癌相關知識的了解、不經常進行乳房自檢、缺乏常規體檢是就診延誤的危險因素［5，21］。在有關知識的測量方面，Grunfeld等［22］在對英國996名社區女性進行乳腺癌相關知識的測量中，將女性對相關知識的掌握分為4個維度：①對自身終生患乳腺癌危險性大小的估計；②對乳腺癌相關危險因素的知曉程度；③對乳腺癌潛在癥狀的知曉程度；④對乳腺癌治療方式和結局的知曉程度。該方法較為全面地測量了女性對乳腺癌的相關知識，也可以被其他類似研究借鑒。

Sheikh等［23］采用癌癥危險癥狀知識問卷［24］和與該問卷中各條目對應的假設求醫行為問卷，即由患者自評對每一個可疑癥狀的嚴重性和因為該癥狀而去就診的意愿強度，評估400個住院病人相關知識對就醫行為的影響，結果發現，患者對癌癥癥狀相關知識得分與就診意愿呈正相關（r＝0.27，P＝0.001），說明知識能對行為產生一定影響，但該研究中的求醫行為實際上是未觀察到的一種行為預測。

4.3 癥狀表現

Feldman等［25］在1983年對664例乳腺癌患者的資料進行分析后，報道了未出現腫塊癥狀的乳腺癌患者發生就診延誤的危險性較大。Meechan［26］和Nosarti等［27］均報道，患者首發癥狀為腫塊的女性患者就診延誤時間較短，其假設是患者認為乳房腫塊更可能是癌癥的癥狀。

4.4 社會心理學因素

系統綜述提示，某些社會心理學因素可能影響患者的就診行為［28］，但研究并不充分。芬蘭的研究表明，癌癥患者的一些心理因素如不樂觀、缺乏健康堅韌性（health hardiness）和消極的應對方式是發生就診延誤的危險因素［29］。Burgess等［30］采用Bedford生活事件量表和SCID精神疾病診斷工具，分析了生活事件和乳腺癌患者發生就診延誤的關聯，結果發現，就診延誤與發現癥狀前1年的生活事件沒有統計學關聯，相反未發生就診延誤的女性患者報告較多的生活事件，這可能是回憶偏倚造成的假象。

Mohamed等［20］曾對22例晚期乳腺癌患者進行定性訪談，從患者的情緒、應對方式、自我控制等方面分析就診延誤發生的可能影響因素，通過調查發現，患者的丈夫對其癥狀的看法和反應對患者的求醫行為有較大影響，當丈夫建議妻子及時就醫時，患者延誤時間較少。這提示，社會支持可能對癌癥患者的求醫行為有一定影響，社會支持較低的患者可能因為社會心理適應能力較差，造成心理壓力和悲觀情緒［31，32］，影響其自我評價、自尊水平和應對方式［33］，導致患者容易出現就診延誤。但尚未有研究采用系統的評價工具定量評估社會支持對求醫行為的影響。

患者的情緒反應也是就診延誤的一個影響因素。Meechan等［26］采用4個條目評估了85名門診乳腺疾病患者發現癥狀后的情緒反應，即詢問患者在發現癥狀后的害怕、焦慮、痛苦和恐懼反應程度，答案采用Likert 5級評分法。結果發現，患者情緒反應評分較高者較少發生延誤。之后Friedman等［34］采用同樣的測量工具對124例門診乳腺疾病患者進行評估，未發現情緒反應評分與就診延誤時間存在顯著相關。2009年香港學者Lam［35］同樣對乳腺疾病患者的定性研究表明，阻礙患者及時就醫的因素之一為患者因癥狀而產生的羞怯和恐懼情緒。

國外研究充分證實了乳腺癌患者就診延誤與預后之間存在關聯，發生就診延誤的患者預后較差。且目前已有的研究表明，我國乳腺癌患者的就診延誤情況較為嚴重，需要從公共衛生角度對就診延誤進行深入研究，探討有效的社區干預方法，加強社區健康教育，促進乳腺癌患者及時求醫和確診。

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