九步驟順序掃查法在胎兒系統超聲檢查中的應用價值

盧洪濤 韓穎 胡艷萍 鄭學東 劉成文

產前超聲檢查是篩查異常胎兒的主要方法，規范的超聲檢查是防范風險的核心所在。本文回顧性分析2009年6月-2011年12月住院分娩和引產且最終診斷有畸形的334例新生兒和引產兒的資料，比較九步驟順序掃查法與產前常規超聲檢查胎兒畸形的檢出率與漏診率，探討九步驟順序掃查法在胎兒系統超聲檢查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月-2011年12月在筆者所在醫院住院分娩和引產的孕婦22 033例，依據新生兒或引產兒產后外觀、產后超聲、尸體解剖或手術結果，最終診斷334例存在結構異常。根據孕婦超聲檢查的項目分成系統超聲組和常規超聲組，其中系統超聲組2786例，年齡18～42歲，平均(25.9±5.2)歲；孕齡 22～28周，平均(24.1±3.4)周。常規超聲組19 247例，年齡18～45歲，平均(28.3±4.8)歲；孕齡為13～41周，平均(27.2±8.4)周。

1.2 檢查方法 超聲診斷畸形兒標準參照《中國出生缺陷檢測方案》的監測類型確定。

1.2.1 系統超聲組 首先確定胎方位，然后按照胎兒顱腦、面部、脊柱、胸部、腹部、四肢、臍帶、胎盤、羊水的順序分九個步驟掃查，檢查至少20個切面，各切面至少留取1幅圖存儲在超聲圖文工作站上：(1)顱腦：丘腦水平橫切面，側腦室水平橫切面，小腦水平橫切面；(2)面部：眼眶水平橫切面，面部正中矢狀切面，上唇冠狀切面；(3)脊柱：全段縱切面；(4)心臟：四腔心切面，左室流出道切面，右室流出道切面，三血管氣管切面；(5)腹部：腹圍標準切面，膀胱臍動脈出臍處切面，雙腎水平橫切面，左腎縱切面；(6)四肢：雙上肢平面(以遠端肢體為主)，雙下肢平面(以遠端肢體為主、足跟部縱切)；(7)羊水：羊水最深平面；(8)臍帶：臍動脈血流頻譜圖；(9)胎盤：胎盤附著位置平面。測量數據包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、肱骨長、小腦橫徑、后顱窩池寬度、側腦室寬度、臍動脈血流S/D值、胎盤厚度、羊水最大深度及羊水指數，并估測胎兒孕周及體重。采用GE-E8和PHILIPS-IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～6.0 MHz，選擇胎兒程序及胎兒心臟程序，實時三維超聲成像時應用經腹容積探頭，采用表面成像法和透明成像法。由獲得產前超聲篩查資格認證的高年資醫師檢查，檢查時間一般約需30 min，如發現胎兒某結構異常，相應增加切面進行重點觀察。

1.2.2 常規超聲組 確定胎兒數目、胎位，測量雙頂徑、股骨長、羊水最大深度、臍動脈血流頻譜，觀察脊柱連續性、上唇線、胎盤位置及成熟度，對胎兒嚴重致死性畸形進行粗略篩查。采用GE-V730、GE-L7和西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz，選擇胎兒程序，檢查時間一般約需5 min。

1.3 統計學處理 使用SPSS 13.0數據統計軟件進行分析，計數資料采用 χ2檢驗，以P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 系統超聲組和常規超聲組確診胎兒畸形例數比較 常規超聲組共19 247例，產后及引產后確診胎兒畸形243例，正常19 004例；系統超聲組共2786例，產后及引產后確診胎兒畸形91例，正常2695例。系統超聲組胎兒畸形例數明顯高于常規超聲組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 系統超聲組和常規超聲組胎兒畸形超聲檢出率比較 常規超聲組檢出胎兒畸形191例，正常例數19 056例，超聲陽性檢出率9.9‰(191/19 247)；系統超聲組檢出胎兒畸形86例，正常例數2700例，超聲陽性檢出率3.1%(86/2786)。系統超聲組陽性檢出率明顯高于常規超聲組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3 系統超聲組和常規超聲組胎兒畸形超聲漏診率比較常規超聲組診斷胎兒畸形191例，漏診52例，超聲診斷符合率78.6%(191/243)，漏診率21.4%(52/243)；系統超聲組診斷胎兒畸形86例，漏診5例，超聲診斷符合率94.5%(86/91)，漏診率5.5%(5/91)，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

我國出生缺陷率約占出生人口總數的4%～6%，每年新增缺陷兒80萬～120萬人，平均每30秒就有1個缺陷兒出生，其中，肉眼可見的嚴重出生缺陷兒為20萬～30萬，給社會和家庭帶來沉重的負擔，已成為我國主要公共衛生問題之一。產前超聲檢查是出生缺陷二級預防中的重要措施，是產前診斷胎兒畸形的重要手段之一。雖然衛生部于2002年頒布了《產科診斷技術管理辦法》，并提出了原則性的指導意見，但是在實際工作中如何規范、系統地檢查胎兒，目前國內外尚無統一標準。有學者報道產前超聲檢查至少檢查9個切面[1]，但因切面太少，極易漏診胎兒某些嚴重畸形；亦有作者報道至少檢查32～39個切面[2]，但因切面太多，檢查耗時太長，不利于基層醫院大規模開展。筆者參考國內外產前超聲篩查經驗，歸納總結出九步驟順序掃查法，該方法對胎兒檢查比較系統、全面，分九個步驟順序掃查，不容易漏項，檢查內容所要求的20個切面幾乎涵蓋了胎兒各系統的重要結構，極大提高了胎兒畸形超聲確診率，顯著降低了胎兒畸形超聲漏診率，對降低出生人口缺陷率，提高出生人口素質具有重要意義。系統超聲組檢出的胎兒畸形種類較常規超聲組明顯增多，尤其是對胎兒的顏面部、肢體及心臟畸形等部位具有較高的檢出率，檢出一些常規組未診斷出的畸形，如Ⅰ度唇裂、小下頜、胼胝體缺失、膈疝、隔離肺、肺囊腺瘤、體蒂異常、重復腎、后尿道瓣膜狹窄、橈骨缺失、手缺如、多指(趾)、足內翻等，以及一些嚴重復雜性先天性心臟病。

系統超聲組陽性檢出率為3.1%(86/2786)，而常規超聲組陽性檢出率9.9‰(191/19 247)，系統超聲組胎兒畸形檢出率較常規超聲組顯著增高，主要與筆者所在醫院是全市唯一的產前診斷中心，本市及周邊地區前來會診的及本院門診有高危因素的孕婦多選擇系統超聲篩查有關。

系統超聲組漏診2例室間隔膜部缺損，漏診的主要原因是室缺口太小(均小于3 mm)，由于胎兒期存在卵圓孔及動脈導管，兩心室壓力差基本相等，室水平無明顯分流，二維及彩色多普勒顯示均不敏感[3]，故小的室間隔缺損屬于目前難以診斷的胎兒畸形。1例右外耳缺如漏診，可能與檢查時胎兒體位有關，如果病變部位處于理想的觀察位置，且病變部位前有足夠的羊水襯托，耐心細致的掃查還是有可能篩查出來的。另外1例左側足內翻漏診，與檢查時不仔細有關，事后調出原圖，發現留存的左小腿矢狀切面不標準，因此，在胎兒系統超聲檢查中，檢查的內容一定要規范，遵循一定的檢查順序，多角度、多切面地進行掃查。

中孕期胎兒系統超聲篩查后，晚孕期的胎兒畸形補漏復查也是非常必要的，此孕期應著重于腦室、心臟、顏面等器官的檢查，并注意中孕期超聲因表現不突出而不易發現的脊柱裂、臍膨出、胸腹裂、消化系統、泌尿系統等畸形[4]。系統超聲組1例中孕期系統超聲篩查時未發現胎兒異常，晚孕期(孕36+5周)超聲發現右腎缺如，生后復查證實，漏診的主要原因與系統超聲篩查時實際孕周明顯偏小有關，檢查時臨床孕齡為孕24+1周，而超聲孕齡為孕19+3周，孕周過小，胎兒腎臟與腎周其他組織(如腸管)對比度不明顯，兩者很難區分。因此，進行胎兒系統篩查時選擇最佳時機也是減少漏診的重要因素，一般認為20～24孕周最適宜[5]，此時胎兒解剖結構已經形成并為超聲所顯示，而且該時期羊水較充分，骨回聲影響小，有利于胎兒內臟結構的顯示。

在胎兒發育過程中，某些胎兒結構異常可隨著孕周的增長逐漸減輕或加重，系統超聲組1例中孕期(孕25+6周)行系統超聲檢查時發現單純性后顱窩池增寬達1.45 cm，此后在定期復查過程中，后顱窩池的寬度逐漸縮小，至臨產時1.09 cm，出生后一切正常。另外1例孕25+3周系統超聲檢查時，胎兒左腎盂輕度分離，前后徑0.7 cm，此后復查4次逐漸加重，至足月時左腎外形明顯增大，腎盂、腎盞高度擴張，腎盂腎前后徑1.8 cm，實質明顯變薄，生后復查左腎重度積水。因此，中孕期如發現胎兒輕度結構異常時，應讓孕婦定期復查，動態觀察其異常變化。

[1] 佘志紅，王慧芳，熊奕，等.中孕期胎兒超聲篩查切面的規范化探討[J].中華超聲影像學雜志，2005，14(1)：39-41.

[2] 李勝利，文華軒.中孕期胎兒系統超聲檢查切面及臨床意義[J].中華醫學超聲雜志(電子版)，2010，7(3)：366-381.

[3] Evans M I， Goldberg J D， Horenstein J， et al. Selective termination for structural chromosomal， and mendelian anomalies， international experience[J]. Am J Obstet Gynecol，1999，181(4)：893-897.

[4] 張曉新，許翠平，任秀珍，等.中晚孕期產前超聲篩查胎兒畸形的臨床價值[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2010，4(5)：558-562.

[5] 北京市衛生局，北京婦幼保健院.北京市產前診斷與產前篩查工作規范(試行)[S].2008:35-47.