后縱韌帶切除對頸椎病前路手術療效影響的分析

鐘福軍 陳云坤 張曉輝

后縱韌帶切除對頸椎病前路手術療效影響的分析

鐘福軍①陳云坤①張曉輝①

目的：評價后縱韌帶切除對頸椎病前路手術療效的影響。方法：頸椎病120例，予前路減壓切除退變后縱韌帶并植骨融合內固定。隨訪6～36個月，平均15.6月。據JOA評分系統對脊髓功能恢復進行評定比較。結果：120例患者優70例，占58.33%；良20例，占16.67%；中21例，占17.5%；差9例，占7.5%。所有患者均獲得6～36個月的隨訪。術后JOA評分11.5～17分，平均(14.0±1.1)分；RIS 32%～100%，平均值為(76±20)%。無一例出現大出血，術后一過性聲音嘶啞2例，脫水對癥、營養神經等相應措施處理，無腦脊液漏、死亡病例出現。結論：切除后縱韌帶可使受壓脊髓得到最大限度的減壓，顯著提高頸椎病前路手術的療效。

頸椎??； 后縱韌帶切除； 手術療效

頸椎病是因頸椎間盤退變及繼發改變刺激或者壓迫鄰近神經根、脊髓等組織，并引發各種癥狀和體征稱之為頸椎病。經前路減壓是否要常規切除后縱韌帶一直是個有爭議的話題。2005年10月-2010年9月筆者所在醫院收治頸椎病120例，采用經前路減壓，切除退變后縱韌帶，同時植骨融合內固定，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，其中男82例，女38例；年齡34～76歲，平均47.2歲；病程5個月～12年，平均1.8年；JOA評分3～12分，平均為(9.0±1.1)分。其中脊髓型頸椎病51例，神經根型46例，交感神經型8例，混合型15例。病變部位：單節段59例，2節段30例，3節段31例。120例均為首次接受頸椎后縱韌帶切除術。

1.2 手術方法 全麻，取仰臥位，頸后伸。取頸右前橫切口或者胸鎖乳突肌前內斜切口，顯露病變節段。術中C臂機透視定位，上椎體撐開器，并縱向撐開適當距離，切除病變椎間盤或椎體次全切，矩形開窗，顯露后縱韌帶。于窗內用超薄槍鉗或刮匙潛行刮除椎體上下緣后側增生的骨贅減壓，椎管上下左右潛行擴大減壓，以顯露退變后縱韌帶致壓物的上下緣和韌帶兩側，用薄型帶凹槽的神經鉤從兩側輕提后縱韌帶，用尖刀直視下小心橫行切斷，從斷端剝離并切除增厚致密的后縱韌帶，將切斷的后縱韌帶斷端提起，用2 ml槍鉗咬除后，進一步潛行咬除殘存骨贅，即可見光滑的硬脊膜膨隆。其中69例椎體次全切用鈦網融合器植骨融合，余病例行椎間減壓椎間融合器植骨融合，均用前路鈦板固定(威高)，術后即用頸托支具固定3個月，同時進行早期康復功能鍛煉。

1.3 療效評價標準 改善率=(隨訪得分-術前得分)/(17-術前得分)×100%。優：RIS>75%；良：RIS 50%～74%；中：RIS 25%～49%；差：RIS 0～24%或低于術前。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

120例患者優70例，占58.33%；良20例，占16.67%；中21例，占17.5%；差9例，占7.5%。所有患者均獲得6～36個月的隨訪。術后JOA評分11.5～17.0分，平均(14.0±1.1)分；RIS 32%～100%，平均值為(76±20)%。無一例出現大出血，術后一過性聲音嘶啞2例，脫水對癥、營養神經等相應措施處理，無腦脊液漏、死亡病例出現。

3 討論

頸椎病中造成脊髓、神經根等受壓的致壓物主要都來自前方。對于脊髓型頸椎病，由于頸脊髓后部傳導束為主要司本體感覺、深感覺的上行傳導束——薄束、楔束，因此，疾病的病理生理基礎決定了頸椎病治療應以解除前方壓迫為最直接的治療方式。對于神經根型頸椎病，椎間盤、骨贅等致壓物多在鄰近鉤椎關節的神經根管處擠壓神經根，前路減壓則更能直接去除致壓物[1]。頸椎病手術治療雖無固定有效的術式，但是經前路減壓植骨融合內固定可以直接解除前方致壓因素，恢復頸椎的序列和生理弧度，手術后頸椎獲得即刻的穩定，從而獲得臨床醫生越來越多的肯定[2]。

良好的暴露是順利手術的前提。椎體釘定位準確后，切開椎前筋膜和前縱韌帶時徹底止血。前路椎間盤切除減壓融合術，切開纖維環后3 mm的刮勺刮除髓核組織。椎體后緣撐開器撐開椎間隙和椎體緣，用2 mm刮勺去除殘余的髓核和纖維環。用帶凹槽的神經剝離子行椎體兩側椎體后緣與后縱韌帶間隙探查，于神經剝離子可以輕松進入處用超薄1 mm槍鉗咬除椎體后緣骨贅和部分后縱韌帶附麗骨質，再向中央擴大切除骨贅，這時后縱韌帶已減壓較前膨起，探查兩側神經根出口和上下椎體后緣可能殘留的髓核和后縱韌帶，用帶35°角的刮勺清理直至完全減壓沒有壓迫。術中用骨蠟和壓緊的明膠海綿顆粒止血，硬膜外靜脈叢出血可用雙極電凝止血。所有的操作必須在清晰的視野下進行，徹底的減壓才是對靜脈叢出血最好的止血方法[3-5]。

所有的操作都不能擠壓挫傷脊髓和神經根，進而避免脊髓和神經根的損傷。術后腦脊液漏的預防，主要是要求動作要輕柔，對孤立的后縱韌帶骨化可以仔細分離，全部或部分切除；對連續性后縱韌帶骨化，且與硬脊膜粘連嚴重者，禁忌整塊切除或者整塊游離漂浮。對喉返神經損傷和食道瘺的預防，主要是暴露要從肌間隙進入，動作要輕柔，牽拉一定的時間后放松幾分鐘，要謹慎使用電刀對內臟鞘的止血，電刀也不要碰牽拉內臟鞘的拉鉤。

[1] 何金彩.引發失眠的5種因素[J].心理與健康，2010，17(9):6.

[2] 周小波.按摩手法與毫針刺法治療頸性失眠對照研究[J].北京中醫藥，2010，29(7)：120-121.

[3] 費英俊，郜時華，支世保，等.慢性疼痛患者精神狀態及睡眠質量的臨床分析[J].現代醫藥衛生，2010，26(8):33-35.

[4] 李蕙，鄭欣，張群策，等.經絡辨證在針灸臨床實踐中的指導作用[J].針刺研究，2010，35(2):23-24.

[5] 楊來福，王文彪.整脊療法結合針刺治療頸源性失眠臨床觀察[J].中國民族民間醫藥，2010，19(7):25-26.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.27.064

①江西省上饒腫瘤醫院 江西 上饒 334000

鐘福軍

2012-06-15) (本文編輯：王宇)