某地區(qū)產(chǎn)科急診輸血的臨床高危因素調(diào)查分析

余舒恩 周競(jìng)旭 關(guān) 娜 毛亞平

（1 北京市懷柔區(qū)婦幼保健院兒科，北京 101400；2 北京市懷柔區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 101400；3 河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

全球孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因是產(chǎn)后出血。已經(jīng)成為多年不變的問(wèn)題。盡管我國(guó)個(gè)別地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因不是產(chǎn)后出血，但至少有90%以上仍為首位，某些城市甚至10年不變[1]。美國(guó)直接與妊娠相關(guān)的產(chǎn)婦病死率約為7/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)活產(chǎn)的婦女，約8%的死亡是由產(chǎn)后出血引起的[2]。對(duì)產(chǎn)科出血的搶救，不僅僅因?yàn)楫a(chǎn)科出血常表現(xiàn)極其兇猛，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生休克、DIC危及患者生命，在綜合搶救實(shí)力較強(qiáng)的地市級(jí)醫(yī)院，搶救技術(shù)流程不是難題，最棘手的是血資源匱乏與患者安全形成的矛盾沖突，尤其急診輸血往往沒(méi)有回旋余地，需緊急輸血卻調(diào)不到可用血，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院已沒(méi)有轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，路途中出現(xiàn)子宮破裂、大出血甚至母兒死亡的危險(xiǎn)更大，需要就地?fù)尵龋某３Ｊ贯t(yī)務(wù)人員陷入治療的困境，而患者的不理解又常常使醫(yī)患矛盾激化。在臨床工作中作者注意到急診輸血在急診住院的產(chǎn)科患者占絕大多數(shù)，而這一部分患者如果及早計(jì)劃住院并不屬于產(chǎn)科急癥。為探討有效的解決方法，作者采用前瞻性研究方法對(duì)我院（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院）2010年2月至2011年10月期間住院并實(shí)行緊急輸血或緊急備血的841例孕產(chǎn)婦的病因進(jìn)行分析，旨在探討降低急診輸血率的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院）2010年2月至2011年10月期間住院分娩人數(shù)共7682人，急診輸（備）血情況有以下2種，均為急診住院，①入院時(shí)已有明確輸血指征并急需在短時(shí)間內(nèi)輸血糾正，共212例（2.76%）②入院時(shí)伴產(chǎn)科急癥需于6h內(nèi)緊急處理，此過(guò)程中隨時(shí)需要輸血者，必需緊急備血，共629例（8.19%），因這兩種情況均需要有現(xiàn)成可調(diào)配血源保障，故將這兩類(lèi)患者共同列為研究組，共841例（10.95%）。對(duì)照組245（3.2%）為入院時(shí)無(wú)緊急情況只作為常規(guī)備血，而6小時(shí)內(nèi)因突發(fā)狀況進(jìn)行了緊急輸血。

1.2 方法

將各組患者的妊娠合并癥或出血可能的原因作為急診輸血高危因素進(jìn)行排序分析。

2 結(jié) 果

出現(xiàn)產(chǎn)科急診征象而急診住院為獨(dú)立高危因素。急診與平診入院實(shí)行緊急輸血或緊急備血的發(fā)生率為10.95%與3.2%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。研究組病因排序順次為：①合并中重度貧血占26.2%；②妊娠合并血小板減少占17.85%；③高齡手術(shù)產(chǎn)史16.6%；④胎盤(pán)粘連植入或絨毛膜羊膜炎（無(wú)前置胎盤(pán)）6.68%；⑤前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)粘連植入6.62%、妊娠合并高血壓疾病5 %、人流≥3次4.89%、胎盤(pán)早剝4.5%、妊娠合并慢性乙肝3.1%、多胎妊娠3.08%、頭位難產(chǎn)2.89%、巨大兒2.81%、其他1.2%。將排序前5位病因按產(chǎn)科意義的急癥與非急癥分類(lèi)所占比例分別為：⑤/（①+②+③+④）即6.62%與67.33%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。排序前5位病因按分娩前可以明確診斷及不能明確診斷分類(lèi)比例為：（①+②+③+⑤）/④即67.27%與6.68%，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。對(duì)照組病因排序順次為：①胎盤(pán)早剝28.02%；②重度子癇前期17.22%；③前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)粘連植入12.56%；④妊娠合并血小板減少6.75%；⑤多胎或巨大兒5.38%、合并中重度貧血5.36%、人流≥3次5.19%、絨毛膜羊膜炎4.5%、妊娠合并慢性乙肝4.1%、高齡手術(shù)產(chǎn)史4.08%、頭位難產(chǎn)3.89%、死胎2.81%、其他1.43%。排序前5位病因按急癥與非急癥分類(lèi)比例為：（①+②+③）/（④+⑤），即57.8%與12.13%，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。按分娩前可以明確診斷及不能明確診斷分類(lèi)比例為：（②+③+④+⑤）/①即41.91%與28.02%，二者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3 討 論

急診輸血是指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須實(shí)施的緊急輸血。在血源緊張甚至經(jīng)常無(wú)庫(kù)存情況下，急診輸血就成了矛盾焦點(diǎn)，如何保障輸血流程通暢，有效節(jié)約危重患者的搶救時(shí)間，是需要全社會(huì)參與的重大工程，臨床工作者合理用血、節(jié)約用血同時(shí)，不斷探討減少急診輸血策略，是緩解輸血壓力行之有效的方法。本研究結(jié)果：研究組因已出現(xiàn)產(chǎn)科急診指征才住院，急診輸血率10.95%；對(duì)照組為計(jì)劃分娩住院，急診輸血率3.2%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。說(shuō)明導(dǎo)致臨床急診輸血的主要原因不是疾病緊急突發(fā)，而是人為因素的就診延遲。

產(chǎn)科患者特點(diǎn)為：妊娠相關(guān)合并癥并發(fā)癥隨孕周增加而加重，終止妊娠則可能緩解，分娩期一旦處理不當(dāng)則急劇惡化或?qū)е滤劳觥Ｋ裕霈F(xiàn)臨產(chǎn)征兆或合并癥并發(fā)癥發(fā)展至必須終止妊娠的極點(diǎn)，就稱(chēng)之為產(chǎn)科急診指征。研究組排列前五位的病因從產(chǎn)科急癥與非急癥分類(lèi)比較：前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)粘連植入多因出血住院為急癥占6.62%，排在前四位的非急癥病因共占67.33%，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。說(shuō)明急診輸血與產(chǎn)科急癥不平行。排序前5位病因按分娩前可以明確診斷及不能明確診斷分類(lèi)比例為67.27%與6.68%，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，說(shuō)明可以通過(guò)早期診斷治療使絕大部分緊急輸血避免。對(duì)照組排序前5位病因按急癥與非急癥分類(lèi)比例為57.8%與12.13%，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，說(shuō)明緊急輸血為真正急癥和突發(fā)情況。按分娩前可以明確診斷及不能明確診斷分類(lèi)比例為41.91%與28.02%，二者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，說(shuō)明是否突發(fā)出血為非確定因素，緊急輸血非人為造成。

產(chǎn)科非急癥合并癥的特點(diǎn)是：患者對(duì)疾病逐漸出現(xiàn)的不適癥狀耐受良好不易自我察覺(jué)，需要醫(yī)務(wù)人員在孕期保健時(shí)診斷并告知危險(xiǎn)性使患者足夠重視，早期治療，并指導(dǎo)及時(shí)住院計(jì)劃分娩。現(xiàn)階段我國(guó)縣鄉(xiāng)甚至城市實(shí)際狀況是，多數(shù)患者對(duì)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不知情，出現(xiàn)產(chǎn)兆或出血、腹痛等才到當(dāng)?shù)鼐驮\，發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果異常甚至還不能有效轉(zhuǎn)診，常常輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院不收治才到市級(jí)醫(yī)院，已錯(cuò)過(guò)最佳診治時(shí)機(jī)，為挽救母兒生命醫(yī)院和患者均需付出昂貴代價(jià)。我們?cè)釉\一位忽略性橫位先兆子宮破裂Rh陰性血型重度貧血患者，入院時(shí)宮口開(kāi)大6cm需緊急剖宮產(chǎn)，血色素54g/L，此種緊急情況即便有匹配血型，從配血到輸血的過(guò)程需要6～8h，術(shù)中一旦出血多就難以保證患者的生命安全。類(lèi)似情況不勝枚舉，因此做好產(chǎn)前和孕期預(yù)防保健指導(dǎo)工作，減少產(chǎn)前的非意愿性妊娠從而減少多孕多產(chǎn)、胎盤(pán)粘連或植入、前置胎盤(pán)等并發(fā)癥以減少產(chǎn)后出血；對(duì)準(zhǔn)備妊娠的育齡婦女進(jìn)行健康評(píng)估，對(duì)不宜妊娠的內(nèi)外科疾病給予積極治療或及時(shí)終止妊娠；及早預(yù)防治療妊娠高血壓疾病、妊娠合并中重度貧血、妊娠合并血小板減少、絨毛膜羊膜炎等，使分娩期危險(xiǎn)性有效降低。對(duì)每一位入院分娩孕婦常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)后出血高危因素評(píng)估，對(duì)預(yù)測(cè)評(píng)分值高者，及早預(yù)防，如包括合理安排接產(chǎn)及手術(shù)人員，血源及宮縮藥的準(zhǔn)備等。必要時(shí)成立多學(xué)科組成的搶救團(tuán)隊(duì)[3]，統(tǒng)一部署搶救，提高搶救成功率。

[1]周曉軍,陳鳳嫻,沈奕,等.重慶市1999-2008年孕產(chǎn)婦死亡流行病學(xué)特征分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(24):3092-3094.

[2]Berg CJ,Callaghan WM,Syverson C,et al.Pregnancy-related mortality in the United States,1985 to 2005 [J].Obstet Gynecol,2010,116(6):1302-1309.

[3]李力,易萍.產(chǎn)后出血及其臨床救治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(2):100.