臨床醫學檢驗的分析前質量控制

劉海波

（吉林省大安市第二人民醫院，吉林 大安 131302）

要獲得準確可靠的臨床醫學檢驗結果，必須按照《臨床實驗室管理辦法》的要求，建立一個全面的質量管理體系。其中，分析前質量控制是一個容易被忽視卻非常重要的環節。根據報道，在實驗誤差中分析前的誤差占總誤差的70%～80%左右[1]。因此，做好臨床醫學檢驗分析前質量管理工作，是保證檢驗結果準確性的關鍵所在。分析前質量控制包括正確選擇檢驗項目、患者準備、采集標本、標本運送及其保存等環節，各環節之間相互影響，相互依賴。

1 正確選擇檢驗項目

對于每所醫院和同一可能疾病來說，臨床檢驗項目相對較多，每一項目都有其不同的臨床意義。因此，必須根據就診者的病情和家庭經濟條件，選擇必備的檢驗項目，做到應檢必檢，減少和杜絕盲目開具檢驗單的現象和行為。

2 患者準備

為了更好地發揮臨床檢驗結果在疾病診療中的作用，醫務人員和檢驗人員應掌握標本收集前的注意事項，以免出現非病理因素對檢驗結果的影響。并將其內容交代給患者，使其積極配合，保證采集標本能反映疾病的真實情況。

2.1 飲食對標本的影響

除了急診或其他特殊原因外，應在禁食12～14h內采集血液標本，延長空腹時間或餐后所采集的標本，血液的化學組成都會發生一定變化。如空腹時間較長時，血糖和血蛋白會降低，而膽紅素會升高；餐后，血糖、血鉀、堿性磷酸酶和三酰甘油通常升高，而無機磷卻下降。另外，飲食的質量對檢驗結果也有影響。如高蛋白飲食，可使血清尿素、血氨、尿酸升高；高脂肪飲食，可致乳糜微粒血癥、血清混濁，干擾化學方法的檢測結果；飲水過多或過少，可使血液得以稀釋或濃縮；含咖啡因的飲料，可使兒茶酚胺釋放。血液成分中，鉀離子、葡萄糖、總膽固醇、三酰甘油、無機磷等受飲食影響較大。所以，應根據采集標本的不同檢測項目，控制飲食。

2.2 采集時間的影響

隨著晝夜變化，血中不少物質有一定的周期性變化規律，據此變化規律來確定相應標本的采集時間，獲得準確的檢測結果。為了比較同一檢驗項目的結果，每次采集標本最好在同一時間，避免因采集標本時間不同對檢測結果的影響，以很好地指導臨床實踐。在有晝夜周期性變化規律的檢測項目中，白細胞總數早晨低下午高，血清鐵和膽紅素在清晨最高，血液纖維蛋白原經前升高，血清蛋白在排卵期降低，早晨為ACTH膠皮質醇的分泌高峰，生長激素在入睡后短時間內達到分泌高峰此時皮質醇濃度最低，血鈣中午最低，血膽固醇在經前最高排卵期最低。所以，必須注意標本的采集時間。

2.3 活動對檢測結果的影響

有的血液成分會隨著運動而變化，輕度活動后血糖可升高，之后皮質醇和胰島素亦會得以提升，CK、LD、AST等與肌肉活動有關的酶也會增加，但程度不同。激烈運動或長時間持續運動后，可血液中增高的檢驗項目包括白細胞、乳脂、尿素和肌酐等，碳酸氫根反而會減少。因此，應在安靜狀態或正常活動下為患者采集標本，以真實反映機體代謝情況。

2.4 藥物的影響

很多藥物進入人體后可使某些檢驗結果增高或降低。故在采樣之前，暫停各種藥物是為上策，如不可停用，則應了解可能對檢驗結果產生的可能。如咖啡因可使血糖和膽固醇增高；治療冠心病的某些藥物可使三酰甘油和乳酸脫氫酶減低；維生素C可使乳酸脫氫酶減低；血和尿中的維生素C能影響測定過程中的化學反應；口服避孕藥可影響脂質代謝，可使轉氨酶升高等。臨床醫師在選擇與解釋結果時，必須考慮藥物的影響，使患者得到較好的治療。

3 標本采集[2]

標本質量是保證檢測結果準確性的關鍵。采集標本前，為避免標記錯誤，必須核對患者、標本容器和檢驗項目是否一致，方能進行下一步驟。采集血標本的護士或實驗室工作人員應有無菌操作概念，使用一次性真空采血器，嚴格按照操作流程進行采樣，防止患者間交叉感染，同時要做好自我防護。

采血的體位對檢驗結果的影響：體位（站立、坐位、臥位）影響血液循環，使血漿和組織間液因體位不同而平衡改變，可引起某些檢驗指標的顯著變化，如由臥位改為站位，血漿白蛋白、總蛋白、酶、鈣、膽紅素、膽固醇及三酰甘油等因站位而濃度增加；血紅蛋白、血細胞比容、紅細胞計數亦于站位時增加。故取血時以坐位5min后取血為宜。

合理使用止血帶：采血時用止血帶壓迫時間不宜過長，不能太緊。一般來說，如果壓迫超過1min，可降低局部血氧含量，增加乳酸堆積，使pH得以降低，被壓迫肢體的血液濃度被濃縮，進而使血漿白蛋白的相對含量增加；壓迫3min后，使含量增加的成分包括膽紅素、膽固醇、AST、ALP等，增加幅度在5%或以上。因此。采血時止血帶壓迫時間應盡量縮短，保證檢測結果。

值得注意的是，在靜脈滴注輸液時，應在對側不應在同一肢體上采集血樣，這可檢測獲得可靠而準確的結果。采取血標本進還應考慮抗凝劑的正確使用，用血清檢測的項目可不加抗凝劑，用血漿或全血或同時檢測血清的項目則必須加入合適的抗凝劑。

4 血液標本采集順序

4.1 注射器采血

可以一次采集足量血液，然后立即依如下順序分裝各標本管：血常規、出凝血、生化、免疫。

4.2 使用配套的真空采血管—采血針

應用真空采血管采血時第一管最好不要作為凝血檢驗標本（最大限度降低血管及組織細胞損傷造成血液成分改變對檢驗結果的影響，臨床醫生申請凝血檢驗項目時最好考慮與血常規或其他生化項目一起采血）。應用采血針時采血順序應當是：血培養、不含添加劑的采血管、凝血標本管、其他標本管。

5 標本的運送和保存

5.1 標本的運送

采集標本后應即時送實驗室檢查，否則會影響結果。進行血氣分析的標本，為防止接觸空氣必須嚴密封閉；進行血氨測定的標本，為抑制細胞代謝，應在冰瓶中冷藏血樣；進行血清或血漿成分測定的標本，應先分離出相應成分，并在4℃～10℃條件保存，防止細胞內外成分的交換。運送過程中，要保持容器處于密閉狀態，避光，并切實保證標本安全，防止發生意外。必須醫務人員負責標本轉送工作，絕不能委托患者或其家屬完成此項工作。

5.2 血液標本保存

實驗室工作人員接到標本后要立即檢驗，若由于某種原因不能檢驗的要保存好。血液標本的保存要求 如下：①采血后應將標本管直立、靜置，避免振蕩、摔落；②所有標本最好都采用負壓采血管盛放，防止灰塵、雜物混入，減少水分、氣體蒸發，避免標本濺灑、污染；③標本應保存于陰涼處，避免陽光直射，某些檢驗項目要求避光保存血液標本；④標本一般應室溫保存，避免過高或過低溫度影響；⑤特定項目的血液標本需要低溫保存，如血氣標本應將封閉的血液立即冷凍至4℃然后送檢。

總之，為了確保結果準確首先要有合格的標本，因此要求檢驗人員對各種影響檢驗的因素應全面系統的了解，要各個環節操作規范化，制度完善。提高分析前質量控制水平，為臨床提供準確、及時、可靠的檢驗結果。

[1]叢玉隆.臨床實驗室分析前質量管理及對策[J].中華檢驗醫學雜志,2004,27(8):483-487.

[2]申子瑜.醫院管理學?臨床實驗室管理分冊[M].北京:人民衛生出版社,2003:58-60.