基層衛(wèi)生院診斷急性腎功能衰竭的體會(huì)

黎月香

（海南省三亞市崖城衛(wèi)生院，海南 三亞 572025）

急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）發(fā)生率為3.7%[1]，可見于各科疾病，尤其常見于內(nèi)科、外科及產(chǎn)科、婦科疾患，是一種嚴(yán)重的腎科疾患。如能作到早期診斷，搶救及時(shí)恰當(dāng)，則腎功能多可完全恢復(fù)，如延誤診治可致死，現(xiàn)將我們根據(jù)基層衛(wèi)生院設(shè)備及技術(shù)條件，對(duì)急性腎功能衰竭作出早期判斷的體會(huì)介紹如下。

1 提高對(duì)發(fā)生急性腎功能衰竭的臨床警惕性

根據(jù)關(guān)于急性腎功能衰竭的定義：急性腎功能衰竭是一組臨床綜合征，是由各種原因使腎功能在短時(shí)內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）迅速減退，腎小球?yàn)V過功能（以內(nèi)生肌酐清除率表示）下降達(dá)正常的50%以下，臨床上以少尿（或多尿）、水腫、血尿素氮及血肌酐迅速升高，同時(shí)伴體液、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的急性尿毒癥癥狀[2，3]。為此，我們對(duì)于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科患者，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生上述臨床綜合征時(shí)，警惕患者是否發(fā)生了急性腎功能衰竭，做出相應(yīng)的檢查及處理，我們認(rèn)為這是在判斷急性腎功能衰竭時(shí)的首先的診斷思路。

2 急性腎功能衰竭的病因

據(jù)專科文獻(xiàn)介紹[2，3]，任何原因?qū)е碌哪I臟急性缺血和中毒，各種腎實(shí)質(zhì)疾患，都會(huì)引起急性腎功能衰竭。因此對(duì)下列可能引起急性腎臟缺血或腎中毒的疾病，應(yīng)從中尋找可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭的病因。

2.1 患者有導(dǎo)致全身低容量或有效血漿容量減小的內(nèi)、外、婦產(chǎn)科疾患，有各類嚴(yán)重心臟病、心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律紊亂導(dǎo)致心排血量減少；或由于腎動(dòng)脈、腎靜脈的栓塞使腎缺血，以上各種原因都可導(dǎo)致腎血灌注量減少，腎小球?yàn)V過率下降，引起腎前性急性腎功能衰竭。

2.1.1 病案舉例

宮外孕破裂引起大出血休克發(fā)生急性腎功能衰竭。患者女性，22歲、“未婚”。因突發(fā)劇烈腹痛，休克1h于1994年3月入院，入院時(shí)患者神志模糊，臉色蒼白，四肢冰涼，T35℃，P125次/min，R25次/min，BP 60/40mmHg，腹部膨隆、腹肌緊張、全腹壓痛、下腹壁反跳痛++。血常規(guī)：RBC 1.0×1012/L、Hb 30g/L、WBC 13.5×109/L、N 83.6%、PLT 15×109/L。導(dǎo)尿常規(guī)（導(dǎo)出尿液30mL）：pH 6.5、SG 1.015、BLD+、WBE 15個(gè)/μL、Pro 0.5g/L。診斷性腹腔穿刺，呈鮮紅色血性液。再三追問病史患者已停經(jīng)45d，有男朋友同居。擬診宮外孕破裂，大出血，休克，少尿型急性腎功能衰竭。即轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院治療，診斷早期妊娠，宮外孕破裂大出血休克。手術(shù)治療，術(shù)后無尿期32d，經(jīng)間歇性血液透析，中西醫(yī)結(jié)合治療康復(fù)出院。

2.2 由于各種腎實(shí)質(zhì)性原發(fā)病變，在急性誘因作用下，致病情急劇惡化，腎功能急驟減退導(dǎo)致急性腎功能衰竭；有時(shí)由腎前性急性腎功能衰竭病因未能及時(shí)去除，使腎臟病變發(fā)展形成急性腎功能衰竭，其中最常見的腎實(shí)質(zhì)性疾患包括：各型急進(jìn)性腎小球腎炎、兒童急性重癥鏈球菌感染后腎小球腎炎、溶血性尿毒癥綜合征、急性彌漫性狼瘡性腎炎等[1]。由腎實(shí)質(zhì)性原發(fā)病變，病情急劇惡化導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，臨床表現(xiàn)各異，呈非典型的臨床表現(xiàn)，在基層醫(yī)院難以確定其是病情加重或是發(fā)生了急性腎功能衰竭，診斷此類型的急性腎功能衰竭較為困難。

2.3 由于各種腎毒性物質(zhì)的直接作用，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死性病變，導(dǎo)致急性腎功能衰竭（腎中毒），即通常臨床上指的急性腎小管壞死（ATN即狹義的急性腎功能衰竭）。常見具有腎毒性物質(zhì)如藥物、造影劑、重金屬、有機(jī)溶劑、蛇毒、毒蕈、中草藥等。近年來由于各種抗生素的廣泛應(yīng)用，致使抗生素引起的ATN發(fā)生率日益增多，其中以氨基糖甙類抗生素引起者，尤為多見。

2.3.1 病案舉例

肌內(nèi)注射慶大霉素后發(fā)生非少尿型急性腎功能衰竭。患者男性，56歲，因感冒發(fā)熱（38.5℃）1d，到當(dāng)?shù)卦\所肌注慶大霉素8萬U、Bid×2d，第3d感全身不適、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物二次，腰酸痛、尿色黃、尿量比發(fā)病前稍減少，于1987年11月入院時(shí)查體，T 37.5℃，P 82次/min，R 20次/min，BP 120/80mmHg，神志清楚，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹壁軟、全腹無壓痛，雙腎區(qū)壓/叩擊痛+，顏面及雙下肢無浮腫。血常規(guī)：RBC 4.05×1012/L、Hb 120g/L、WBC 10.1×109/L、N 75%、PLT 13.0×109/L。尿常規(guī)：尿呈淡黃色透明，pH 6.0、SG 1.010、Pro 0.5g/L、BLD+，鏡檢RBC+WBC+。血生化常規(guī)：Glu 4.60mm01/L、BUN 30mmol/L、SCr 410ummol/L、CO2-CP 18mmol/L、K+4.5mmol/L、Na+138mmol/L、Cl-90mmol/L、Ca2+2.0mmol/L。腎B超顯像左腎10.5cm×5.0cm×4.0cm、右腎9.8cm×4.8cm×3.9cm，腎實(shí)質(zhì)光點(diǎn)稍增粗。尿量1100mL/24h，結(jié)合病史及臨床癥狀，發(fā)病后尿量＞1000mL/24h，擬診藥物性急性腎功能衰竭非少尿型，即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，行血液透析治療后康復(fù)出院。

2.4 嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生急性腎功能衰竭，是因直接的物理性打擊使骨骼肌損傷，骨骼肌大量破壞，細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血， 橫紋肌損傷釋放大量肌紅蛋白和肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶等進(jìn)入外圍血，肌紅蛋白濾入腎小管，肌紅蛋白在酸性條件下凝結(jié)，阻塞腎小管，引起急性腎小管壞死。使腎小球?yàn)V過率降低，引起急性腎功能衰竭[3，4]。

2.4.1 病案舉例

因受到全身性毆打致嚴(yán)重全身輕組織創(chuàng)傷發(fā)生急性腎功能衰竭。患者男性，35歲，××農(nóng)場(chǎng)派出所民警，因護(hù)林保膠，被人用棍棒毆打致全身軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷暈倒在地，被救起后第2d，出現(xiàn)惡心、嘔吐、全身疼痛，不能行走、不能進(jìn)食、尿量減少、呈褐色尿，于1995年7月入院檢查：T37.8℃、P98次/min，R22次/min，BP135/85mmHg，神志清楚，臥床體位，可見頭、臉、雙眼瞼、胸、腹、背、四肢廣泛的軟組織紅腫、青紫、不能觸摸、雙腎區(qū)明顯壓/叩擊痛。血常規(guī)：RBC 4.3×1012/L、Hb 115g/L、WBC 12.0×109/L、N 78%、PLT 12.0×109/L。尿常規(guī)，尿色呈淡醬油色混濁，pH 5.5、SG 1.020、BLD+、Pro 1g/L，鏡檢RBC陰性，WBC 0～5個(gè)/H。血生化常規(guī)：BUN 32mmol/L、Scr 540μmmol/L、UA 450μmmol/L、CO2-CP18mmol/L 、K+5.8mmol/L、Na+138mmol/L、Cl-92mmol/L、Ca2+2.3mmol/L。腎B超顯像，雙腎影梢增大，形態(tài)正常。由于實(shí)驗(yàn)室條件限制未能檢查尿肌紅蛋白，血肌酸及肌酶情況。入院后尿量350mL/24h，應(yīng)用利尿劑、5%碳酸氫鈉溶液、10%葡萄糖注射液加普通胰島素對(duì)癥治療。擬診①全身軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷；②橫紋肌溶解綜合征；③少尿型急性腎功能衰竭；④代謝性酸中毒；⑤高鉀血癥，第2d即轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院診治，2個(gè)月后康復(fù)出院。

2.5 梗阻性腎病、慢性腎功能不全致假性無尿

2.5.1 病案舉例

患者男性、75歲，因腹部脹痛伴無尿26h于2003年9月前來門診。訴述一周來排尿用力、尿流細(xì)小斷續(xù)。近1d來，雖用力排尿亦無尿排出，認(rèn)為飲水少而增加飲水量后，仍無尿排出，腹部脹痛逐漸加重，不能進(jìn)食、惡心未嘔吐。既往史，近5年來經(jīng)常有排尿不暢，用力排尿，重復(fù)排尿及尿余瀝現(xiàn)象，經(jīng)醫(yī)院B超檢查，診斷老年性前列腺肥大。此次因無尿及腹脹痛到中醫(yī)科門診，生化常規(guī)檢查示BUN 12mmol/L、Scr 196μmmol/L、擬腎功能不全轉(zhuǎn)內(nèi)科住院。入院檢查：T 36.5℃，P 86次/min，R 19次/min，BP 160/95mmHg，痛苦病容，下腹如球狀隆起伴輕度壓痛，叩診呈全濁音，移動(dòng)性濁音陰性。B超檢查示：雙腎孟中度積水，膀胱尿潴留量約1800mL，即行導(dǎo)尿術(shù)，共導(dǎo)出尿液1600mL，導(dǎo)尿后復(fù)查B超膀胱內(nèi)殘余尿150mL。導(dǎo)尿標(biāo)本尿常規(guī)：Pro0.5g/L、WBC500個(gè)/μL、鏡檢WBC 10～20個(gè)/H。B超示前列腺重度增生，計(jì)算前列腺重量47g。擬診：①老年性前列腺肥大。②梗阻性腎病。③慢性腎功能不全。④尿路感染。⑤急性尿潴留。⑥高血壓。用老年人計(jì)算Ccr公式（BardesKsy公式）Ccr=35.72mL/min=CKD 3期，建議住院治療，但患者要求回家服中藥。本例為老年性前列腺肥大并梗阻性腎病，可能由于并發(fā)前列腺感染、下尿路梗阻加重、導(dǎo)致急性尿潴留而無尿排出。腎功能不全與慢性梗阻性腎病有關(guān)。如不仔細(xì)檢查而誤認(rèn)為是少尿型急性腎功能衰竭，給予利尿、補(bǔ)液治療，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

我們通過以上病案實(shí)例，結(jié)合有關(guān)急性腎功能衰竭的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)[5-7]，在基層衛(wèi)生院由于技術(shù)條件，缺乏對(duì)各類急性腎功能衰竭的實(shí)驗(yàn)室診斷條件。但如能不斷學(xué)習(xí)有關(guān)診斷急性腎功能衰竭的思維知識(shí)，結(jié)合患者病情，運(yùn)用基本的實(shí)驗(yàn)室檢查，也是有可能作出急性腎功能衰竭的判斷，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院診治，為挽救患者生命作出關(guān)鍵的決擇[8]。對(duì)于在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生完全無尿的患者，應(yīng)仔細(xì)檢查有無腎后性因素引起的完全無尿，以免誤診誤治。

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