嗜鉻細胞瘤影像學診斷及相關文獻復習（附16例報道）

王善濤 孫魁玉 王 吉

（武漢亞洲心臟病醫院新疆醫院，新疆 烏魯木齊830011）

嗜鉻細胞瘤是較少見的內分泌器官腫瘤，但是隨著影像與生化檢測技術的發展以及臨床認識的提高，近年來報告的病例在不斷增加，本文將2006年1月至2011年12月我們經手術與病理證實的16例病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

16例中9例男性，7例女性。年齡28～66歲，平均（43.3±3.3）歲。病變發生部位情況， 8例在腹主動脈旁，3例在盆腔髂血管旁，5例在膀胱周圍與腎門區。16例中有9例伴有陣發性高血壓病史，口服降壓效果不滿意，并伴有間歇性心悸多汗和皮膚蒼白；另外7例嗜鉻細胞瘤患者沒有明顯高血壓癥狀，只有1例在術中觸摸腫塊時出現高血壓。

1.2 檢查方法

16例中有12例進行了實驗室檢查，結果為∶血兒茶酚胺增高，24h尿中香草基扁桃酸（VMA）定量測量值明顯高于正常值。

采用Siemens Sensation 4多層螺旋CT機，掃描范圍T12-恥骨聯合，包括腹部盆腔，掃描范圍約50cm。采集參數∶探測器4×2.5mm，螺距0.8，床速3mm/Rot，掃描層厚3mm間隔1.5～2.0mm.造影劑注射參數∶采用非離子對比劑（碘海醇，碘帕醇），濃度300～370mgl/ml，流速3.0～3.5mL/s，總量100mL，時間∶采用Bolus TracKing方式注射，動脈期一般為25～35s，靜脈期為55～65S。

核磁共振即MRI檢查∶冠狀位T1WI見腫塊呈低信號，橫軸位為不規則類圓形低信號區，邊緣有環形更低信號帶，T2WI為高信號。

16例病例均經B超與CT檢查，其中6例經MRI檢查，2例進行X線靜脈與逆行腎盂造影、選擇性與非選擇性腎動脈、腎上腺動脈DSA檢查。

2 檢查結果分析

2.1 CT檢查

是當前最主要的檢查手段，定位準確率達97.2%～100%，可以顯示為圓形或類圓形較均勻的實質性占位病變，此區邊緣清晰，可能對周圍器官形成壓迫移位，并且可能有明顯的強化，常伴有液化、壞死等病變，有時可見鈣化影，如果壞死區較大提示可能是惡性病變。特別是腹主動脈周圍發現顯著增強的腫塊，對診斷具有非常重要的意義。

2.2 B超檢查

全部病例均經電子凸陣寬頻3-5MHZ探頭的二維諧波技術超聲，發現腹部腫塊9例。

2.3 MRI檢查

Siemens Concerto 0.2T全部常規使用的序列SE-T1WI、TSE-T2WI和TIR-T1WI，個別病例用Turbo FLASH，True Flsp序列。病灶T1WI呈不均勻低信號或等信號，T2WI呈不均勻高信號，可明確顯示病灶大小，邊緣和輪廓清晰；注射Gd-DTPA有明顯強化；囊變為長T1WI與長T2WI；鈣化病灶為低信號。瘤體直徑＜3.5～5.9cm者12例，＞6～12cm者4例。

2.4 病理檢查

診斷為良性嗜鉻細胞瘤12例，惡性4例。術后隨訪6個月-10年，復發2例，轉移3例，目前存活12例。

3 討 論

3.1 發病情況

嗜鉻細胞瘤為嗜鉻組織的腫瘤，是一種產生過量兒茶酚胺的腫瘤，1921年由Pick正式命名。75%～90%發生在腎上腺髓質神經嵴細胞（嗜鉻細胞），故稱為腎上腺嗜鉻細胞瘤[1]，一側性為主，雙側性占10%；10%發生在腎上腺外部位，如腹主動脈旁交感神經節、副交感神經節鏈及腎門、腎囊、膈腳、腸系膜根部、肝方葉、胰頭、胃小彎、膀胱、縱隔、心包、頸動脈球、顱底等部位，此稱為異位或腎上腺外嗜鉻細胞瘤，亦稱副神經節瘤。

嗜鉻細胞瘤的發病男性略多于女性，可發生于任何年齡，但以20～40歲最多見。以前研究普遍認為，嗜鉻細胞瘤約有10%屬于遺傳性。但是現在已有研究表明[2]，至少有36%的兒童嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤繼發于基因突變，因此早期對兒童患者進行基因篩查非常必要。并且Neumann等[3]已經研究發現，兒童患者應首選進行VHL基因檢測，因為已經發現VHL基因突變最常見，進一步研究發現，42%的18歲以下患者攜帶有此突變基因。

絕大多數嗜鉻細胞瘤是良性的，約12%為惡性，但腎上腺外嗜鉻細胞瘤惡性率較高，可達到29%～40%[4]。

常規的組織病理檢查很難預測嗜鉻細胞瘤的惡性潛質。

鄧阿曼[5]等研究發現，C-myc基因在良性腎上腺嗜鉻細胞瘤及惡性腎上腺嗜鉻細胞瘤中的表達存在顯著性差異，C-myc過度表達與該腫瘤的惡性變有內在聯系，檢測其表達產物對良、惡性腎上腺嗜鉻細胞瘤有一定的鑒別意義。范晉海[6]等人研究發現，端粒酶活性可作為潛在惡性嗜鉻細胞瘤的一個重要標識，對于惡性嗜鉻細胞瘤的診斷及預后有一定參考價值。

良性和惡性嗜鉻細胞瘤在組織學上無明顯差異，但惡性嗜鉻細胞瘤可表現為不同類型的高血壓，也可無特殊癥狀，患者的消耗癥狀往往很明顯，可出現惡病質。最常見的轉移部位為肝臟、肺、淋巴結、脊柱、肋骨和顱骨等，且其轉移病灶可能為無功能性，這就增加了CT檢查的臨床意義。

3.2 影像檢查

各種各樣的現代影像學技術已經廣泛應用于臨床，因此嗜鉻細胞瘤定位診斷基本沒有困難。定位診斷主要依據的影像學檢查有B超、CT和MRI等[7]。①B超檢查∶檢查結果顯示實性回波，可能是腫塊的反映，基本可以確診。此種檢查方法可以從多角度、多層面進行觀察，但分辨率受限，定位率也不高，敏感度大約87.2%～92%左右。②CT檢查∶是當前最主要的檢查手段，定位準確率可高達97.2%～100%。主要表現為圓形或類圓形較均勻的實質性占位病變，邊緣清晰，通常對周圍器官形成壓迫移位，并且常常伴有壞死灶，此區較大提示惡變的可能。腫塊所在部位對診斷本病很重要，特別是腹主動脈周圍發現顯著增強的腫塊，并且患者伴有陣發性高血壓等臨床癥狀，應考慮本病的可能性。③MRI檢查∶MRI的靈敏度和準確度都很高，定位準確率可高達100%。如果在T1WI呈低信號或等信號，就可診斷為嗜鉻細胞瘤；如果在T2WI呈高信號，就可明確顯示腫塊的大小、邊緣和輪廓；如果發生囊變，就會出現長T1WI與長T2WI信號；如果出現鈣化就為雙低信號。

3.3 實驗室檢查

檢查血、尿中的兒茶酚胺（Catecholamine）及其代謝物（香草扁桃酸即VMA）的含量，對輔助診斷此病有一定意義。兩者的敏感性與特異性較低，但可反映腎上腺水平。臨床上常用的方法是采集24h尿檢驗，尿VMA陽性率91%，尿兒茶酚胺陽性率為85%。目前認為兒茶酚胺的代謝產物血漿甲氧基腎上腺素（CMN）水平是診斷嗜鉻細胞瘤的金標準。

3.4 診斷及鑒別診斷

①病史及癥狀∶年齡多為20～50歲。主要癥狀多數為陣發性高血壓，發作時間及頻率不等。伴頭痛，心前區不適。發作終止后可有流涎、瞳孔縮小、尿量增多等癥狀。部分可表現為持續性高血壓，或持續性高血壓伴有陣發性加劇和上述交感神經興奮癥狀。個別可表現為低血壓、休克或高血壓和低血壓交替出現。②體檢發現∶發作間歇期患者無明顯體征，或僅有心界擴大，少數可捫及腹部包塊。③輔助檢查∶a.血、尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA等顯著升高，在正常高限的2倍以上時診斷更有意義。b.B超、CT、MRI等影像檢查可用于確定腫瘤的部位。④鑒別診斷∶許多疾病都有類似嗜鉻細胞瘤表現，因此鑒別診斷很重要。a.原發性高血壓∶某些原發性高血壓患者，可能出現交感神經興奮性增高，表現為心悸，多汗，焦慮，心輸出量增加等癥狀，但監測患者的尿兒茶酚胺水平正常，特別是在焦慮發作時，留存尿液檢測兒茶酚胺，更有助于與嗜鉻細胞瘤相鑒別。b.顱內疾病∶在顱內疾病合并有顱壓增高時，可以出現類似嗜鉻細胞瘤的劇烈頭痛等癥狀，患者通常會有其他神經系統損害的體征來支持原發病，但也應警惕嗜鉻細胞瘤并發腦出血等情況。c.神經精神障礙∶在焦慮發作，特別是伴有過度通氣時，容易與嗜鉻細胞瘤發作相混淆，但是焦慮發作時血壓通常是正常的，如果血壓亦有上升，則有必要測定血、尿兒茶酚胺水平以助鑒別；癲癇發作時，有時血兒茶酚胺也可升高，但尿兒茶酚胺通常是正常的，一般癲癇發作前有先兆，腦電圖異常，抗癲癇治療有效等，這些都有助于鑒別嗜鉻細胞瘤。d.絕經綜合征∶處于絕經過渡期的婦女會出現多種雌激素缺乏導致的癥狀，如潮熱，出汗，急躁，情緒波動難以控制等，這些癥狀都類似于嗜鉻細胞瘤發作，我們可以通過了解月經史，進行雌激素及兒茶酚胺的測定，均有助于鑒別。e.其他∶甲亢時呈現高代謝癥狀，伴有高血壓，但是舒張壓正常，且兒茶酚胺不會增高；冠心病心絞痛發作，急性心肌梗死等均需與嗜鉻細胞瘤鑒別，一般根據發作時心電圖改變，改善心肌供血治療有效等可以與之區別，最關鍵的還是尿兒茶酚胺的測定。

[1] 張樹棟，李珺，馬潞林，等.特殊影像學表現的腎上腺嗜鉻細胞瘤一例[J].中華放射學雜志，2006，40(3):333-334.

[2] 奇研.嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤的遺傳篩查[J].上海交通大學學報(醫學版)，2010，30(5):503-507.

[3] NeumannHP，Bausch B，McWhinney SR，et a.l Germ-linemutations in nonsyndromic pheochromocytoma [J].N Engl J Med，2002，346(19): 1459-1466.

[4] 張建.腎上腺外嗜鉻細胞瘤的診斷與治療[J].中國實用醫藥，2009，4(8):66-67.

[5] 鄧阿曼，高穎，張孝斌，等.腎上腺嗜鉻細胞瘤C-myc mRNA及蛋白表達的臨床意義[J].武漢大學學報(醫學版)，2001，22(4):134-136.

[6] 范晉海，毛全宗，榮石，等.嗜鉻細胞瘤組織端粒酶活性表達與患者預后的關系[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(11):651-653.

[7] 鄧亞，羅軍德，解天梅.嗜鉻細胞瘤的 CT、MR 診斷價值分析[J].西南軍醫，2011，13(5):830-831.