產后出血的預防與處理措施的分析

梁曉輝

（吉林省白城市洮北區婦幼保健院，吉林 白城 137000）

產后出血是產科嚴重并發癥，目前是我國孕產婦死亡的首位原因。其發生率占分娩總數的2%～3%[1]。如不及時搶救，短時間內即可出現失血性休克，嚴重危及產婦生命，休克時間過長，雖可救治，會引起腦垂體缺血、壞死繼發嚴重的腺垂體功能減退-席漢氏綜合征。為確保產婦的生命及身體健康，應重視產后出血的防治，將近年來筆者接觸到的30例產后出血病例分析如下。

1 臨床資料

近年來筆者接觸到產后出血30例，其中初產婦23例，經產婦7例；其中產后2h內出血27例，2～24h出血2例，產褥期出血1例；自然分娩10例，剖宮產6例，胎頭吸引4例，32例新生兒全部正常。產后出血的原因包括：子宮收縮乏力20例，胎盤滯留6例，軟產道損傷3例，凝血功能障礙1例。

2 預防措施

產前要詳細詢問病史，特別是與本次分娩有關的病史，如經產婦應注意前次分娩是否異常，產褥期是否順利。

2.1 重視早期妊娠檢查

有血液病不宜妊娠者應告知避孕，已經懷孕者，行藥物或人工流產術，肝炎患者治愈后再懷孕。加強孕期保健，糾正貧血。

2.2 臨產后加強護理

子宮收縮乏力引起的產后出血主要為產婦體力過度消耗，其次為產婦精神過度緊張、急產、巨大兒、雙胎等因素所致。產婦臨產時，醫務人員應根據具體情況采取有效措施，鼓勵產婦多次用高熱量、高蛋白的食物和富含維生素的水果，攝取足夠的營養和水分，注意休息，適當睡眠，保護產力，增強機體抵抗力，做好輸液及輸血的準備，注意定時排空膀胱和直腸，防止產程延長過多消耗體力。對宮縮乏力的產婦，可適當地使用鎮靜劑，以利于休息和體力恢復。

2.3 分娩過程中的措施

在分娩的過程中，自陰道娩出胎兒時，不要過快，避免產婦用力過大，造成產道損傷。必須正確處理第三產程，做好產后搶救的各項準備工作。要嚴密觀察產程進展，以防急產而造成軟產道損傷，選擇會陰切開時機要適當，手術助產，動作要輕，找出原因立即采取相應措施止血。

2.4 胎盤胎膜娩出后的措施

應仔細檢查胎盤胎膜是否完整，如發現殘留應嚴格無菌操作下行徒手剝離術，若手感分不清附著界限切忌以手指用力分離胎盤，因很可能是胎盤植入，這種情況應行子宮切除術。對急產兒、胎兒過大等情況，應高度注意有無產道損傷，如有應及時縫合。胎兒娩出時或娩出后，立即有鮮紅血液流出，子宮收縮，輪廓清楚，查陰道、宮頸等軟產道無損傷，則可能為胎盤滯留或胎盤部分剝離所致。

2.5 產后2h的觀察

預防產后出血的關鍵在于預防產后2h內的出血，胎盤娩出后2h，有人稱為第4產程[2]，此時由于膀胱及直腸的充盈，影響子宮收縮，或存在于末發現的軟產道損傷，均可造成出血。因此產后2h仍應將產婦留在產房進行嚴密觀察，并及時排空膀胱，防止膀胱過度充盈；壓出子宮內的積血，使子宮收縮，若發現出血應查明原因，及時處理。陰道出血必須測量，以免過低估計產后出血量。產后出血固然發生在2h之內，但也容易忽視2h以后出血的情況，應定期巡視，及早發現，及早處理。

3 治療措施

產后出血來勢兇猛，一旦發生，嚴重威脅著產婦安全，必須全力以赴地進行搶救，治療原則是：根據原因迅速止血，及時補充血容量，搶救休克，抗感染。

3.1 抗休克

注意保暖，取平臥位，吸氧（流量6～8L/min），留置導尿以記錄每小時尿量。常規監護血壓、脈搏、失血量、瞳孔、反射、患者藥物反應，進出液量等并記錄完整。確保輸液通道暢通，必要時可開通2～3條靜脈輸液通道，穿刺宜用12號針頭，必要時做靜脈切開。保證有效的通氣量，可加壓給氧，氧流量達5～6L/min。準確估計出血量對搶救成功至關重要。輸血補液時注意心臟負荷。

3.2 迅速了解出血的原因，及時處理

迅速找出血原因，立即采取相應措施制止出血。胎盤娩出前有陰道出血，需設法使胎盤及時娩出。胎盤娩出后，應立即檢查胎盤是否完整，子宮收縮情況，產道有無裂傷、血液凝固情況。迅速輸液備血，出血活躍及量多，應及早開放靜脈通路立即輸液、輸血。

3.3 子宮收縮乏力引起產后出血的處理

任何影響子宮肌纖維正常收縮和縮復功能的因素，都會引起產后子宮收縮乏力，這是產后出血的主要原因。此時，應迅速按摩子宮，將宮腔內積血擠出，促進子宮收縮，用一手拇指置于子宮底前壁，四指在后，均勻有節律按摩宮底。也可用一手握拳置于陰道前彎隆，頂住子宮前壁，另一手經腹部置于子宮后壁，雙手相對緊握子宮按摩?？山o縮宮素10～20u或麥角新堿0.2mg宮壁注射、肌注或靜脈點滴。膀胱充盈者要立即導尿排空膀胱，經雙合診按摩子宮，壓迫子宮動脈、腹主動脈，仍出血時，應考慮宮腔內堵塞。用手或卵圓鉗將無菌紗條送入子宮內，紗條必須從子宮底開始緊塞。使子宮不留腔隙，24h后取出。取出前先肌注宮縮劑，并給抗菌藥物預防感染，此法目前己少用，在無輸血，無手術條件下可作為應急措施。經以上處理無效時，可在抗休克，輸血的同時切除子宮。

3.4 胎盤滯留引起產后出血的處理

胎兒娩出后要密切觀察胎盤剝離現象。迅速娩出胎盤并檢查是否完整，如有胎盤殘留應清理宮腔，如胎盤剝離不全及胎盤粘連，出血量少者可從腹部按摩子宮，并囑產婦向下屏氣，迫使胎盤娩出。對第三產程超過15min，尚無胎盤剝離征象，若出血多應急行人工剝離胎盤術并取出，若胎盤嵌頓于子宮頸內口，可用阿托品0.5～1.0mg或哌替啶100mg皮下注射，便宮頸內口松解，胎盤自然娩出；或在乙醚麻醉下取出胎盤，如為植入性胎盤，應迅速切除子宮。

3.5 軟產道損傷引起產后出血的處理

應認真檢查，仔細縫合，宮頸裂傷時仍需注意有無腹腔出血。

3.6 凝血功能障礙

凝血功能障礙需立即測血小板，出凝血時間，纖維蛋白原含量，3P試驗測定，消除病因是控制播散性血管內凝血的關鍵[2]。發病早期適量應用肝素，晚期血液處于高纖溶狀態，應輸新鮮血液補充凝血因子，并使用抗纖溶劑。

3.7 上述措施無效時的處理

對于上述各種治療措施不能控制出血的患者，需迅速考慮子宮切除，產后出血量多，應補充血量，次日查血紅蛋白，如仍貧血者，應服用補血藥物，同時給抗菌藥物預防感染。剖宮產后晚期產后出血，應考慮子宮切口裂開，不宜刮宮及堵塞，考慮剖腹檢查，視情況考慮子宮切除，陰道分娩24h后有產后大出血者，應行產后刮宮，刮出物送病理檢查，并化驗血HCG，以考慮是否為胎盤殘留，副葉胎盤殘留或其他問題。

[1]樂杰.婦產科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2002.

[2]林建華,林其德,劉建華,等.產后出血的重新評估[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(2):89.