四肢多段嚴(yán)重粉碎性骨折的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療研究

楊國(guó)強(qiáng)

（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院骨科，山西 長(zhǎng)治 046000）

四肢多段嚴(yán)重粉碎性骨折是四肢的骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重粉碎和損傷，多涉及關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)面的損傷，后期可能造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)功能僵硬、強(qiáng)直等一系列并發(fā)癥。由于該類骨折傷處比較廣泛，傷勢(shì)不典型且后遺癥多，治療標(biāo)準(zhǔn)較難統(tǒng)一，臨床手術(shù)比較棘手。為探討四肢多段嚴(yán)重粉碎性骨折的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療方法，現(xiàn)將我院2006年3月至2010年6月收治的78例四肢多段嚴(yán)重粉碎性骨折患者采用交鎖髓內(nèi)釘、外固定支架、鋼板內(nèi)固定的方法進(jìn)行手術(shù)治療的診治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院骨科自2006年3月至2010年6月收治的78例患者，有214處四肢多段嚴(yán)重粉碎性骨折。其中男性56例，女性22例。年齡最小14歲，最大65歲，平均37.5歲。

1.2 主要損傷部位分類

參照四肢多段嚴(yán)重粉碎性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：脛腓骨嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性骨折32例，股骨21例，踝部骨折12例，肱骨8例，前臂雙骨折5例。合并傷：伴皮膚撕脫傷11例，肌腱損傷15例，血管神經(jīng)損傷4例。

1.3 手術(shù)方法

78例患者214處四肢多段嚴(yán)重粉碎性骨折采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定有79處，外固定支架31處，鋼板內(nèi)固定104處。手術(shù)中骨折復(fù)位采用逐塊復(fù)位固定，將較大塊骨碎片用螺絲釘、鋼絲等先固定，將粉碎性骨拆變?yōu)橐话阈怨钦墼購(gòu)?fù)位用角形加壓鋼板固定。下肢骨拆其范圍超過(guò)10cm，用雙角形鋼板固定；股骨骨折用髓內(nèi)針加鋼絲環(huán)扎固定；尺撓骨粉碎性骨折用普通鋼板附加鋼絲或螺絲釘固定，術(shù)后加用石膏托固定；多發(fā)性骨拆采用分期手術(shù)內(nèi)固定治療。

1.4 療效判定

畸形愈合：四肢縮短＞2cm或成角＞18°；骨不連：骨折斷面＞3個(gè)月無(wú)骨痂關(guān)節(jié)功能：優(yōu)：ROM＞正常關(guān)節(jié)的75%，良：ROM為正常關(guān)節(jié)的50%～70%，差：ROM＜正常關(guān)節(jié)的50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)輸入SPSS18.0數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)78例患者隨訪1～2年，214處四肢多段嚴(yán)重粉碎性骨折有173處骨折愈合（80.84%）；25處畸形愈合（11.68%）；16處發(fā)生骨不連（7.48%）。平均骨折愈合時(shí)間（7.8±1.2）個(gè)月。其中交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療組有79例，發(fā)生畸形愈合6例（7.59%），骨不連2例（2.53%）。臨近關(guān)節(jié)功能ROM優(yōu)75例（94.94%），良2例（2.53%），差2例（2.53%）；外固定支架31例，發(fā)生畸形愈合3例（9.68%），骨不連1例（3.23%）。臨近關(guān)節(jié)功能ROM優(yōu)10例（32.26%），良16例（51.61%），差5例（16.13%）；鋼板內(nèi)固定104例，發(fā)生畸形愈合16例（15.38%），骨不連13例（12.50%）。臨近關(guān)節(jié)功能ROM優(yōu)27例（25.96%），良53例（50.96%），差24例（23.08%）。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療組與鋼板內(nèi)固定治療組及外固定支架治療組預(yù)后對(duì)比可以看出，鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組、外固定支架治療組的畸形愈合和骨不連發(fā)生率明顯低于鋼板內(nèi)固定組（χ2=4.97，P＜0.05；χ2=8.77，P＜0.05）；鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組臨近關(guān)節(jié)ROM優(yōu)良率明顯低于鋼板內(nèi)固定，外固定支架治療組（χ2=6.91，P＜0.05；χ2=15.55，P＜0.01）。

3 討 論

四肢粉碎性骨折特別是嚴(yán)重型骨折多由于高能量損傷所致，易造成骨缺損，固定不易牢固，易發(fā)生鋼板彎曲變形致骨畸形，骨不連，損傷多涉及關(guān)節(jié)。該類骨折傷處比較廣泛，傷勢(shì)不典型，后遺癥較多，臨床手術(shù)比較困難。由于外固定支架因缺乏可靠固定，不能早期進(jìn)行鍛煉，易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直等并發(fā)癥，這在我院治療過(guò)程中得到了體現(xiàn)。

Bone等[1]強(qiáng)調(diào)早期固定手術(shù)應(yīng)在骨折發(fā)生后24h內(nèi)進(jìn)行，我院經(jīng)過(guò)臨床治療后也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，就要積極采取相應(yīng)的措施進(jìn)行救助，以免耽誤病情，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。在救治過(guò)程中，我們一般采取以下原則：①優(yōu)先選擇內(nèi)固定。四肢多段嚴(yán)重粉碎性骨折如果進(jìn)行外固定或牽引給診治和護(hù)理，都有一定的困難，進(jìn)行早期內(nèi)固定有利于防止并發(fā)癥[2]。②優(yōu)先選擇髓內(nèi)固定。由于髓內(nèi)固定手術(shù)的固定牢固、損傷小、出血少、骨折的愈合率一般較高[3]，其在GustiloIII型開(kāi)放性骨折及骨缺損都能獲得較好的治療效果[4]。③優(yōu)先處理大骨干骨折，特別是針對(duì)股骨干，需及時(shí)進(jìn)行早期髓內(nèi)釘固定，有利于以后功能的恢復(fù)[5]。

本文在對(duì)78例患者隨訪的1～2年中，214處發(fā)生四肢多段嚴(yán)重粉碎性骨折有173處骨折愈合（80.84%）；25處畸形愈合（11.68%）；16處發(fā)生骨不連（7.48%），治療效果較為理想。其中交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療組與鋼板內(nèi)固定治療組及外固定支架治療組預(yù)后對(duì)比可以看出，鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組、外固定支架治療組的畸形愈合和骨不連發(fā)生率明顯低于鋼板內(nèi)固定組（χ2=4.97，P＜0.05；χ2=8.77，P＜0.05）[6]；鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組臨近關(guān)節(jié)ROM優(yōu)良率明顯低于鋼板內(nèi)固定，外固定支架治療組（χ2=6.91，P＜0.05；χ2=15.55，P＜0.01）。可見(jiàn)，交鎖髓內(nèi)釘是比較有效的內(nèi)固定方法，其治療效果穩(wěn)定，且并發(fā)癥較少，有利于患者的愈后恢復(fù)，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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