中西醫結合治療橈骨遠端骨折55例

馬福廣

（江蘇省南京市江寧區中醫院骨傷科，江蘇 南京 211100）

橈骨遠端骨折是最常見的骨折損傷之一，約占全身骨折的1/6左右。我院骨科自2009～2011年共收治橈骨遠端骨折患者55例，我們根據不同的適應癥，采用手法復位小夾板固定32例、手術采用單臂外固定支架、T型接骨板螺釘內固定治療23例，同時55例均早期予活血止痛湯口服、中期予接骨丹口服、后期予補腎活血湯口服治療橈骨遠端骨折，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

55例均為我院骨科住院患者，其中男25例，女30例；年齡15～86歲，平均40歲；骨折原因：車禍傷30例，摔傷25例；傷后就診時間1h～5d；

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位

本組采用手法復位小夾板固定32例，患者在整復前仔細閱X光片，充分了解患者的骨折分型及其移位程度，同時還要備好軟墊，石膏繃帶或者是夾板、繃帶。一般情況下，患者不需要麻醉，但是對高血壓、冠心病、某些神經質患者采用臂叢或者靜脈全麻。具體手術手法：患者靠椅坐，或者是平臥，手術醫師雙受將患者患手大小魚際握住，雙拇指并攏放到患者骨折遠端，術者的助手立于患肢近側，雙手環抱前臂，然后進行拔伸牽引；持續幾分鐘，術者感覺患者的骨折牽開后，根據患者的骨折類型向上或者向下成角折頂；骨折側移方向，術者在牽引下持遠端尺側擠壓或者是橈側擠壓。固定：根據骨折移位的具體情況，將棉墊適當的放置到患者骨折的地方，然后進行外固定，使用小夾板或者是石膏托。然后觀察患者的末梢血運，觀察時間為20～30min，然后再進行拍片，了解骨折復位情況。在1周內對患者進行嚴密的觀察，手術后，4～6周患者的骨折臨床愈合后，除去外固定后，指導患者進行功能鍛煉。

1.2.2 手術治療

本組患者中，有23例接受手術治療，其中，6例患者行切開復位內固定手術，17例患者行外固定架固定。內固定手術：掌側S形或者背側切口暴露骨折端，根據患者骨折類型行T型鋼板、交叉克氏針內固定。具體根據骨缺損及關節面塌陷的情況，填充骨缺損采用人工骨或者是自體松質骨。如果出現下尺橈關節不穩定和交叉克氏針固定者，則對其輔以石膏外固定。術后，對患者采取常規的抗炎止血治療，用前臂懸吊帶懸吊，術后第2天指導患者進行手指及其掌指關節的屈伸練習，根據患者愈合的具體情況，在四周左右去除患者的外固定，然后指導患者進行功能鍛煉。外固定架固定手術：對本組17例患者采用單側外固定架，離骨折線約5～10cm的地方近端穿針固定橈骨，遠端第2掌骨穿針，在C型臂X線機透視下進行復位，復位不滿意的患者可以采取有限切口復位+克氏針固定，進行植骨或植人工骨要根據患者骨折穩定的情況和患者骨缺損的具體情況來覺得，下尺橈關節脫位患者應該對其進行3周克氏針固定，術后對患者進行常規抗炎止血治療，根據患者臨床愈合的情況，4～8周左右，去除外固定支架。

1.2.3 中藥治療

骨折早期是以活血化瘀為主的，對患者給予活血止痛湯，其藥物的組成包括：紅花、蘇木、陳皮各5g，乳香、川芎、沒藥、落得打各6 g，當歸、12g，地鱉蟲、三七各3g，赤芍9g水煎服。骨折中期以接骨續筋為主，對患者予接骨丹，其藥物組成包括: 血竭、地鱉蟲、三七、兒茶、麝香各15g，歸尾12g，乳香、沒藥、自然銅、骨碎補、桃仁、大黃、雄黃、白及各30g，朱砂、冰片各6 g，共為細末，每服2-3 g，每日服2次；骨折后期以調補肝腎、活血通絡、補氣養血為主，對患者予補腎活血湯進行治療，藥物組成包括：杜仲、枸杞、歸尾、沒藥、山萸、肉獨活、肉蓯蓉各3g，破故紙、菟絲子、熟地各10g，紅花2g，水煎服。

1.3 療效評定標準

對患者腕關節功能采用G artland和Werley評分標準[1]進行評價。內容包括： 評價的內容包括：①患者是否存在殘留尺骨莖突的隆起、手橈偏、背側傾斜的畸形；②患者對疼痛、活動受限或者是功能障礙的主觀評價；③對腕關節背屈、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后、圓周運動功能丟失及其下尺橈關節痛、握力的客觀評價， 其中腕關節正常功能的最小值背屈為45°、掌屈為30°、橈偏為15°、尺偏為15°、旋前為30°、旋后為50°，總分：優0～2分，良3～8分，中9～20分，差＞21分。

2 結 果

本組全部患者55例，其中優26例，占47.27%，良23例，占41.82%，差6例，占10.91%，優良率達90%。其中手法復位小夾板固定患者32例，平均時間為35d；手術開放整復加壓鋼板固定患者13例，住院時間平均為15d。

3 討 論

通過手法復位大多數情況下可以使橈骨遠端骨折得到良好的復位，使得患者恢復正常的解剖關系，但是在骨折愈合的過程中，這種解剖關系能不能達到保持，是不是會發生再次的移位，主要是根據患者骨折自身的穩定性來定的受傷的能量、骨的質量、干骺端粉碎的程度都是影響骨折穩定性的主要因素。目前，對于嚴重粉碎的骨折及其骨質疏松是普通的手法無法治療，要根據患者的年齡、工作性質以及對關節功能的要求，然后選擇合適的治療手段對其進行治療，盲目的使用手法治療，會產生很多不良的后果。

手法整復要領：首先應該仔細閱讀患者的X線片，對患者的骨折類型、骨折程度和移位的情況有個充分的了解。另外，為了避免骨折沒有牽引開，從復位的開始到結束都要堅持牽引，復位后再開始移位，同時還應該注意糾正撓骨遠端掌斜面、尺偏角。在整復關節內骨折時，為了磨合關節面，因反復搖勻腕關節。

一般正常的時候，橈骨遠端的關節面掌傾角為10°～15°之間，尺偏角為20°～25°之間，橈骨莖突長于尺骨莖突大約是12mm。這些結構和與腕關節功能是緊密相連的，因此，在對患者骨折復位的時候，應該恢復上述結構的解剖位置。橈骨的短縮、關節面的不平整對影響腕關節功能會造成很大的影響，導致關節活動度的下降，是造成創傷性關節炎的重要病理基礎[2]。有關研究表明，無移位的橈骨遠端骨折創傷性關節炎發生率是11%，但是涉及關節面伴移位骨折創傷性關節炎的發生率接近40%，Cooney[3]認為出現以下情況的均屬于不穩定性骨折需手術治療，橈骨遠端背側或掌側皮質粉碎、關節面移位＞2mm、掌傾角向背側傾斜超過25°、橈骨短縮＞5mm、復位后不穩定，發生再移位。

在骨折愈合過程中對骨折片的充分鎖定，良好的解剖學設計成為橈骨遠端骨折固定器械的首選，術中復位關節面后，常會留下骨缺損的腔隙，是否植骨取決于關節面是否平整、骨缺損和骨質疏松的程度。但如果不植骨填充這些腔隙，骨折塊缺乏有效的支撐，日后仍會發生關節面塌陷、骨折愈合時間延長，影響腕關節的功能[4]。從功能的恢復講切開復位內固定具有優越性，可以準確進行關節面解剖復位，恢復尺偏角和掌傾角，早期功能鍛煉，減少創傷性關節炎的發生，從經濟和創傷兩個角度來說，患者需要進行2次手術，加重了患者的痛苦和經濟負擔。

對于橈骨遠端骨折的中藥內治主要分三個步驟進行，骨折早期因經脈阻塞，氣結不散，惡血內存，因此對患者給予活血止痛湯進行治療；骨折中期因患者的腫脹逐步消退，氣滯血瘀也慢慢的化散，筋骨斷裂處以及形成了初步連接，但是患者的經脈并沒完全通暢，氣血仍欠充盈，對患者予接骨丹進行治療，可以起到補益肝腎，調養氣血，接骨續筋的作用；后期一般已有骨痂生長，以調補肝腎、活血通絡、補氣養血為主，對患者予補腎活血湯進行治療，起到壯筋骨、養氣血、補肝腎的作用，另外還應該適當注意補益脾胃。

總之，根據患者不同的適應癥，對其采用手法復位小夾板固定或者是單臂外固定支架、T型接骨板螺釘內固定治療，同時早期予中藥治療橈骨遠端骨折療效確切，值得臨床推廣。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷[M].4版.北京:人民衛生出版社,2007:735.

[2] Promm ersbe rger KJ, Fernandez DL, Ring D, et al. Open reduction and internal fixation of un-united fractures of the distal radius does the size of the distal fragm en t affect the result[J]. Chir Main,2002,21(2):113-123.

[3] Cooney WP. Fractures of the distal radius: a modern treatment based classification[J]. Orthop Clin Forth Am,1993,24(2):211-216.

[4] Musgrave DS, Idler RS. Volar fixation of dorsally displated distal radius fractures using the 2. 4 mm locking comp ression plates[J].J Hand Surg Am,2005,30(4):743-749.