蒙醫尼如哈療法治療慢性結腸炎規范化操作初探△

布圖雅 藏 登 烏日罕

(1.內蒙古醫學院蒙醫藥學院，內蒙古 呼和浩特 010050 2.內蒙古醫學院2011級碩士研究生，內蒙古 呼和浩特 010050 3.內蒙古醫學院蒙醫藥學院2011級碩士研究生，內蒙古 呼和浩特 010050)

慢性結腸炎(UC)亦稱“非特異性潰瘍性結腸炎”是一種病因尚未完全明確的腸道非特異性炎癥性疾病，屬于炎癥性腸病(IBD)范疇［1］。其主要病變以腸道的連續性分布的黏膜充血腫脹、糜爛和淺小潰瘍為主，主要累及大腸黏膜與黏膜下層，極少累及肌層，多由直腸和遠端結腸開始，可逆行向近端結腸發展，以致累及全結腸和末段回腸。主要臨床表現為腹瀉、腹痛，黏液膿血便及里急后重并伴有一些腸外表現和全身性表現。該病在西方國家較為常見。隨著經濟的不斷發展和人民生活水平的不斷提高以及人們的飲食譜不斷地接近西方國家，近年來，潰瘍性結腸炎的發病率有逐年上升趨勢，接近西方國家［2］。

早在1950年初期，潰瘍性結腸炎就曾被稱為心身疾病(psychosomatic disease)，臨床上常見潰瘍性結腸炎患者往往因緊張，勞累等因素而誘發病情加重。研究表明，如果患者顯示出較高的抑郁分數，疾病會顯示出很大的惡性風險。潰瘍性結腸炎患者容易出現抑郁，焦慮等負性情緒，這些負性情緒通過神經-內分泌系統，免疫系統影響潰瘍性結腸炎的發生與發展，加重潰瘍性結腸炎的炎癥損傷及潰瘍形成［3］。該病呈慢性進展，病情可反復發作，遷延不愈。病程較長的活動期中至重度潰瘍性結腸炎患者還可并發中毒性巨結腸、直腸結腸癌變、直腸結腸大出血、急性穿孔、腸梗阻等而危及生命［4］。

蒙醫認為本病屬大腸寶如病范疇，是胃中未被轉化的食物之精華，成為惡血與巴達干結合后，進入小腸與希拉結合，最后到達大腸再與赫依結合后引起的聚合性疾病［5］。機體三根-巴達干、希拉、赫依與七素之血的病理改變不僅影響大腸本身，而由于寶如本身的擴散特點，累及脾、肝、腎、肺諸臟以及其它器官組織，引起廣泛病變。

治療方面，柳氮磺吡啶(SPSA)、腎上腺皮質激素以及免疫抑制劑是西醫治療的主要藥物。SASP副作用較大。與劑量有關的毒性反應有頭痛，厭食，惡心，嘔吐，腹部不適、皮疹等在肝臟慢乙酰化的患者當中較易發生。另一類為過敏反應，如皮疹，發熱，粒細胞減少，再障或自身免疫性溶血等。因此，臨床上往往在SASP發揮療效之前就因不良反應而被迫停藥。皮質類固醇的長期使用會出現痤瘡、多毛癥、中心性肥胖和激動不安等精神癥狀，也可引起腎上腺皮質功能減退，抗感染能力降低，誘發高血壓、糖尿病、白內障和骨質疏松，嚴重者還可出現負重部位的骨壞死等。免疫抑制劑不僅有胃腸道的不良反應，少數患者還可能發生急性胰腺炎、膽汁淤積、粒細胞缺乏、貧血和血小板減少。還可透過胎盤導致胎兒畸形。上述藥物不僅有諸多不良反應，而且在停藥后復發率高。長期使用對肝、腎、骨髓有一定毒性，并存在感染和發生癌變的危險［6］。

近年來，新制劑和劑型層出不窮，但所用藥物還是以SPSA、腎上腺皮質激素以及免疫抑制劑為主。盡管不良反應明顯降低，但價格昂貴，不適合長期使用。

研究證實，肛腸給藥主要是在直腸吸收，直腸具有豐富的動脈、靜脈和淋巴叢，供血充足，回血流暢，腸道給藥后可很快進入血液循環。正常人腸道吸收體液能力為每日4～6L，在病理狀態下仍然很強。直腸給藥吸收有2個途徑;①通過直腸靜脈經門靜脈進入肝臟，從而進入大循環;②通過中直腸靜脈和下直腸靜脈進入下腔靜脈，繞過肝臟直接進入大循環。其優點是防止或減少藥物對肝臟的毒性及副作用。由于藥物不經過胃和小腸，又可避免消化液的酸堿度和酶對藥物的影響和破壞。據研究，腸道給藥比口服吸收快捷，其吸收速度和吸收總量與靜脈給藥幾無區別，其生物利用度較口服增加100%［7］。所以，腸道給藥越來越被大家認可和應用。

蒙醫治療該病是以整體論為指導，藥療結合，辨證施治。其中，尼如哈療法(即腸道給藥)效果顯著。但是，由于疾病分型不統一，存在著用藥各異等問題，有待進一步規范。如:龍梅等根據臨床經驗將大腸寶如病分熱證，寒證兩個證型，應用十味黑冰片丸，達格布·瑪那格-15，十三味石榴散等加以治療［8］;包長山等以敖拉蓋-13味散，哈敦嘎日迪-13等藥為主辨證治療［9］。

可見蒙西醫醫家在UC的理論與臨床方面做了大量的研究與探索。均采用了腸道給藥治療該病。在目前國際上提倡“自然療法”及運用天然藥物和傳統療法治療疾病的情形下，蒙醫尼如哈治療該病越來越受到人們的重視，具有良好的應用及推廣前景。但尼如哈治療該病存在著辨證分型不統一、用藥較雜等問題，亟待解決。我們在搜集整理蒙、西醫文獻和總結臨床經驗的基礎上，以蒙醫理論為根基，從該病的診斷標準、適應癥、禁忌癥，再到具體操作中藥液溫度的控制、治療時間的掌握等方面進行了初步探討，以期為該病的尼如哈治療提供有益材料。

1 診斷標準

1.1 西醫標準:依據中華醫學會消化病學分會《對炎癥性腸病診斷治療規范的建議》(2000，成都)診斷。

1.2 蒙醫診斷標準:依據《四部醫典》，《中國醫學百科全書·蒙醫學》符合所述“寶如病”癥狀，體征［10］。分熱盛型和寒盛型兩型。

1.2.1 熱盛型

主癥:腹痛，腹瀉，膿血便。全身癥狀重，穩定。

兼癥:病變結腸處壓痛，排氣惡臭，發熱，口干，食欲不振，乏力，里急后重，排氣不暢，腹背痛。脈洪緊。舌質紅，苔薄。小便紅赤，泡沫大。

1.2.2 寒盛型

主癥:腹脹腸鳴，腹瀉夾有白色粘凍或帶不消化食物，全身癥狀輕，不穩定。

兼癥:食欲不振，神疲乏力，里急后重，排氣不暢，臍兩側疼痛，脈遲，小便澄清。

2 適用范圍

重度UC一般病變范圍較廣，病情發展變化較快，需糖皮質激素治療，同時適當輸液補充電解質;便血量大、Hb＜90 g/L和持續出血不止者應考慮輸血;嚴重營養不良者需要腸外營養;上述治療無效者可采用白細胞洗脫療法或結腸切除手術［11］。急性暴發型在我國少見，急性起病，病情嚴重，全身毒血癥癥狀明顯，可伴有中毒性巨結腸、腸穿孔、敗血癥等并發癥。重癥或病情持續活動可出現衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質平衡紊亂等表現。所以，并發大出血、腸穿孔、重型患者，特別是合并中毒性巨結腸經積極內科治療無效且伴嚴重毒血癥者為緊急手術的指征，并發結腸癌變、慢性持續型病例經內科治療效果不理想而嚴重影響生活質量，或雖然用激素可控制病情但激素副作用太大不能耐受者為擇期手術的指征［12］。由此，我們得出，蒙醫藥適合初發型，輕，中度UC和緩解期UC患者、應用西藥產生耐藥的UC患者以及由于西藥毒副作用而被迫停藥的 UC患者的治療和爆發型，慢性復發型 UC、重度UC，活動期UC、有腸外表現的UC患者的輔助治療。

3 禁忌癥

出現嚴重并發癥的UC患者;合并嚴重心腦血管疾病，臟病，動脈瘤，嚴重痔瘡，妊娠患者;疝氣、肛腸手術未滿6個月者。

4 操作方法

4.1 器械準備:首先，將藥液溫度與清水溫度調至所需溫度。再將一次性治療管準備好，調好機器壓力控制，將藥液倒入藥罐，準備操作。

4.2 操作步驟:先囑患者取左側臥位，臀部墊高約10cm，肛管插入8～10cm左右，藥液溫度以患者病情所需溫度范圍內舒適溫度為宜，藥液灌入速度不宜過快，以患者舒適為宜，避免壓力增大損傷腸黏膜。先用清水清洗，待糞便明顯減少后注入藥液進行藥洗。患者有憋脹感時將藥液排出，如此反復進行操作，約30～60分鐘。藥洗時酌情囑患者變換體位，使藥液廣泛作用于腸道。治療完畢，囑患者靜臥少許，無便意后起身，盡量保留藥液。

4.3 藥液溫度控制:溫熱刺激腸壁，使局部腸管壁毛細血管擴張，從而促進藥物吸收提高治療效果。適可的溫度可減少藥物對腸道的冷、熱刺激，不易引起便意，使藥物充分保留。傳統灌腸液溫度一般保持在39～41℃［13］。但近年有研究發現潰瘍性結腸炎中藥灌腸液溫度不宜太高，適宜溫度為37～39℃。溫度過高可加快藥物的吸收反而會使腸管內局部藥物濃度下降，更嚴重者甚至會造成藥物吸收后的副反應發生［14］。我們經臨床觀察也得到相近結果。

熱盛型UC因血，希拉過盛所致。患者癥狀偏熱，火元素旺盛，具有以銳，熱為主的7種特性［15］。所以，熱刺激會助長血、希拉之熱，加重病情。我們使用37～38℃藥液進行治療，得到滿意療效。相反，赫依盛型UC主要因赫依過盛致病。赫依主要特性為輕，涼［16］。所以，理論上藥液溫度偏高可達到鎮赫依愈病目的。而實際觀察也驗證了這一點，在39～40℃時多數該型患者感到舒適，療效滿意。

4.4 液量控制及藥物保留:進液量根據患者耐受程度的不同有所差異。超出患者耐受量，會影響藥液保留，導致吸收不全。反之，藥物作用面積小，局部藥物濃度低而降低療效。所以，在治療的過程中，應充分重視患者的不安情緒，盡量解除患者的顧慮，使其放松爭取最佳效果。并在治療結束后囑患者靜臥少許，無便意后再起身活動，盡量保留藥液。

4.5 體位調節:治療時墊高患者臀部，病變部位在左半結腸者采取左側臥位，病變部位靠上者采取俯臥位。并在治療期間，囑患者不時翻身，使藥液廣泛作用于腸道［17］。

4.6 可能的意外情況及處理方案

4.6.1 患者不適:由于患者對該治療方法不了解而過分緊張，從而有可能出現各種不適感。處理方案:耐心講解該治療相關知識，消除顧慮。

4.6.2 藥物保留不滿意:由于種種原因導致藥物保留不滿意時，應延長治療時間。

5 方藥及劑量

熱病寒治，寒病熱治是蒙醫治療疾病的根本理論。故在UC的尼如哈用藥中自古至今仍依據該理論，從方藥的藥性，藥效，藥味，藥能方面予以分析而進行辨證論治。劑量方面，我們選擇了大于口服最大劑量5g的7.5g用量。

6 治療時間及療程

每次治療時間根據患者耐受程度、病情、腸道清潔情況等，進行30～60分鐘。李長軍等以1次/d，14d為1個療程，中間休息2d，進行中西藥物保留灌腸治療，效果滿意［18］。陳娜等以每日1劑，15d為l個療程，用3個療程進行治療，取得滿意療效［19］。根據臨床觀察，我們擬定日1次治療，10次為1療程。

綜上所述，應用蒙醫尼如哈療法治療UC，應根據蒙醫基礎理論進行辨證分型，再選擇相應的藥物及操作規程進行治療。尤其要注意對藥溫、藥量及藥物的保留等重要環節的把握，才有望取得好的治療效果。目前，UC的尼如哈治療尚處探索階段，我們還需要更多的臨床實踐去驗證和充實完善。

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