重型顱腦外傷后上消化道出血的預防和治療

彭 濤 陳東亮 謝慶海 謝觀生 覃后述 林 通 羅海強 陳世蘭

廣西欽州市第一人民醫院神經外科二病區，廣西欽州 535000

重型顱腦損傷后上消化道出血在顱腦損傷中較多見，選取該院于2004年4月—2012年1月期間60例患者，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該組病例60例，其中男40例，女20例。年齡12～58歲，平均年齡30.5歲。傷后0.6～8 h入院治療，平均入院時間2.5 h。患者在入院時都是GCS≤8分。患者中屬于原發性腦干損傷4例，屬于廣泛腦挫裂傷3例，屬于急性硬膜外血腫20例，屬于急性硬膜下血腫18例，屬于急性腦內血腫10例，屬于混合性顱內血腫5例。以上患者中38例我們采用開顱血腫清除術，22例采用氣管切開術。

1.2 患者臨床癥狀表現

該組患者中48例傷前無消化道損傷病史，傷后出現嘔血、黑便及紅細胞和血紅蛋白壓積下降等主要表現。上消化道出血狀況出現在 1周內的 40例（占 66.6%），1周后的 20例（占33.3%）。從胃管抽出咖啡色胃液并解黑便，大便隱血試驗呈陽性。

2 治療方法

入院后都給予止血、脫水、預防感染及對癥處理等措施。60例患者均于受傷后予洛賽克40 mg靜滴，2～4次/d，連續給藥5 d，若是進行手術治療的患者，于手術后也連續使用5 d洛賽克40 mg靜滴，然后根據患者病情變化予以減少洛賽克靜滴量或使用西咪替丁靜滴代替，入院后立刻插胃管，每小時回抽胃液一次進行檢查，檢查患者胃液的pH值，使患者胃內pH值保持在>5.0，有必要時可以通過胃管以冰生理鹽水進行洗胃。對于重型顱腦損傷同時上消化道嚴重出血的患者，應同時使用阿托品治療應激性潰瘍[1]（又稱藥物性迷走神經切除術），阿托品0.5 mg/4 h肌肉注射，6次/d，治療患者8例；胃鏡下使用凝血酶噴射、直接使用電凝進行止血或進行胃粘膜下局部硬化劑注射止血治療患者2例,進行胃次全切除術患者1例。患者于治療后3 d，若病情平復、無消化道出血現象，即可開始鼻飼瑞能或者自行配置的混合奶等胃腸內營養劑。

3 結果

該組60例顱腦損傷后上消化道出血的病例中，治愈55例（91.7%），3例出血趨于緩解（5%），無效 1例（1.7%），1例因上消化道出血不止導致出血休克死亡（1.6%）。使用阿托品治療2例，均治愈，胃鏡下止血治療2例，均治愈；胃次全切除手術1例，治愈。

4 討論

上消化道出血癥狀是重型顱腦損傷患者的常見并發癥，發生率高達18%~45%[2]，一般發生在出血后1周以內。主要原因是重型顱腦損傷后患者發生的急性應激性潰瘍導致，屬于急性胃粘膜病變，國內報告該癥狀大約占上消化道出血病例的18%左右，國外報告該占比則更高。經該組研究發現，在重型顱腦損傷后患者出現上消化道出血的發生概率與顱腦外傷受傷程度緊密相關，根據統計學χ2檢驗,每個組之間進行比較，差異有統計學意義（P＜0.01），這說明顱腦外傷越嚴重，發生上消化道出血的機率越更大，程度也更嚴重，因此對GCS<8分的重型顱腦損傷的患者,我們應該高度注意并預防發生上消化道出血的危險情況，應該及時采用預防措施，減少發生消化道大出血的幾率。該組通過仔細研究還發現不同部位的顱腦外傷患者的上消化道出血癥狀的發生率顯著不同，其中急性硬膜下血腫的發生率最高，這是因為急性硬膜下血腫經常伴有廣泛腦挫傷和腦裂傷，比較容易發生嚴重腦水腫，腦缺氧缺血等嚴重繼發性損害。通過多項研究分析認為，重型顱腦外傷后患者出現上消化道出血的癥狀還與下列四個方面的因素有關：①患者在重型顱腦外傷應激反應下，可以興奮迷走神經和交感神經，興奮迷走神經會導致患者胃粘膜血管短路開放，從而引起胃粘膜缺氧缺血，興奮迷走神經還可引起患者胃粘膜血管痙攣收縮，血流量減少，進而導致胃粘膜上皮出現糜爛和出血并引起休克，如果患者發生嚴重的休克則會導致5-羥色胺及組胺等釋放；興奮交感神經可刺激胃壁細胞釋放溶酶體，直接損害胃粘膜。②重型顱腦外傷可導致抑制交感中樞植物神經調節失去平衡，引起胃酸和胃蛋白酶的加劇分泌，更進一步地導致胃粘膜屏障的損害；③重型顱腦外傷后引起血液凝固異常，甚至發生了彌漫性血管內凝血；⑤靜脈使用了糖皮質激素（如地塞米松），可引起胃粘膜屏障損害，引起胃粘膜通透性增加，發生了上消化道出血。

綜上所述，重型顱腦外傷后引起的胃粘膜屏障損壞是患者發生上消化道出血的主要因素，所以針對患者應采用的預防治療措施就應該圍繞治療腦內原發病灶和保護胃粘膜進行。重型顱腦外傷患者死亡率居高不下的重要原因之一，是急性上消化道出血，所以應該知道采用什么樣的治療方案比較適合：

①應該及時明確發病原因，治療重型顱腦外傷病灶，積極預防感染，如果治療原發病灶不能有效控制急性上消化道出血的發生，而且重型顱腦外傷后如果患者出現肺部感染等癥狀，難以控制就很可能導致嚴重腦水腫，從而引發應激性潰瘍；②同時要有效降低胃液的酸度，傷后及早插入胃管用以監測患者胃內胃液的PH值以及對患者進行隱血試驗，一般可以及時處理患者發生的應激性上消化道出血的癥狀，進而避免及預防可能發生的上消化道大出血的情況，監控胃液pH值在5以上的狀態[3]，可以增強上消化道表面粘膜屏障，減少出血；③從病人術后就應用了質子泵抑制劑（如洛賽克），能迅速減少胃酸的分泌[4]；④術后及早插胃管鼻飼腸道內營養液（如牛奶），發現能減少急性上消化道出血的發生率；⑤對于急性消化道大出血的患者，在各種常規保守治療，或者內窺鏡下電凝止血治療，甚至進行胃粘膜下局部硬化劑（如乙氧硬化醇）注射治療均告無效的情況下，建議考慮進行上消化道手術（如胃大部分切除）治療。

[1]趙殿華，計建華.外科急癥手冊[M].上海：上海科學技術出版社，1995：83.

[2]梁維邦，楊樹源，王明璐.顱腦損傷后早期上消化道出血及其發生機制的初步探討[J].中華神經外科雜志，1994，10（2）：105.

[3]邱建華，朱志安，馮東福，等.重型顱腦外傷后上消化道出血37例分析[J].上海第二醫科大學學報，1999，19（5）：463-465.

[4]Lu WY,Rhoney DH,Boling WB,et al.A review of stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit[J].Neurosurgery,1997,41(2):416-425.