2007—2011年浙江舟山群島新區漁民結核病耐藥情況分析

王玉超 樓江紅

我國是全球結核病高負擔國家之一，耐藥結核病疫情居世界高位［1］，是我國結核病控制需要重點關注的問題［2］。而浙江舟山群島新區地處長三角地區東側，是我國經濟實力最強勁的地區之一，海洋漁業產業發達，漁業人口占據一定比例。由于漁民中流動人口比例較大，且常年出海在外，衛生條件差，防范意識不強，患病后治療及管理不規范，增加了耐藥菌株產生和傳播的風險。為初步了解海島地區漁民人群結核病耐藥情況，完善結核病防控措施，現將2007—2011年漁民人群耐藥監測結果統計分析如下。

資料和方法

一、研究對象

研究對象選自舟山市2007—2011年全市新登記的漁民痰涂片抗酸染色陽性初、復治肺結核患者350例。

二、研究及實驗室方法

根據文獻［1］，對納入的研究對象按國家結核病防治規劃要求進行登記、分類、報告、治療和管理，并對其痰標本進行結核分枝桿菌分離培養和藥敏試驗。涂片、培養和菌種鑒定方法按照文獻［2］進行，藥物敏感度檢測采用文獻［1］推薦的1%比例法［3］進行。

三、定義

根據 WHO推薦，MDR－TB被定義為至少耐異煙肼和利福平，而耐4種一線藥物的任意一種或多種即為耐藥。初治患者是指從未用過抗結核藥物或用抗結核藥物≤1個月者；復治患者包括復發、初治失敗和返回的患者。

四、質量控制

培養基由浙江省參比實驗室統一提供，凡培養陽性菌株及時送省參比實驗室做藥敏試驗。并接受浙江省參比實驗室的質控（Qc）測試。數據質量的錄入和核對由專人負責。

五、干預

全市于2010年起，在原先結核病防治基礎上，對漁民人群進行重點干預。干預措施主要包括：一是結核病有關知識及結核病耐藥知識強化宣傳；二是加強隨訪，出海期間藥物配帶充足，階段性電話督促規律服藥。

六、統計學分析

建立數據庫，并采用SPSS 19.0統計學軟件進行檢驗，統計方法采用一般統計描述和χ2檢驗，確定顯著性水平為0.05。

結 果

一、一般情況

350例漁民涂陽肺結核患者均為男性，其中20～歲組13例，30～歲組65例，40～歲組128例，50～歲組133例，60歲及以上組11例；初治患者315例，復治患者35例；本地戶籍239例，外地戶籍111例。

二、耐藥性測定

350株結核分枝桿菌復合群分離株中，對異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、代鏈霉素（S）4種藥物全部敏感的有239株，藥物敏感率為68.3%；耐藥菌株111株，總耐藥率為31.7%。初始耐藥菌株89株，初始耐藥率為28.3%（89/315）；復治耐藥菌株22株，復治患者中的耐藥率為62.9%（22/35）。初始耐多藥菌株15株，耐多藥率4.8%（15/315）；復治耐多藥菌株8例，復治患者中的耐多藥率為22.9%（8/35）。初始與復治患者中的耐藥率差異無統計學意義（χ2＝0.02，P＞0.05）；初始與復治患者中的耐多藥率差異有統計學意義（χ2＝13.00，P＜0.05）。初始患者耐藥率及復治患者耐藥率順位由高至低依次為S、H、R、E及H、R、S、E（表1）。

三、不同戶籍間漁民耐藥性分布情況

350株結核分枝桿菌復合群分離株的患者中239例為本地戶籍，111例為外地戶籍。其中本地戶籍中初治耐藥菌株57株，初治患者耐藥率為23.8%；復治耐藥菌株10株，復治患者中的耐藥率為4.2%。外地戶籍中初治耐藥菌株32株，初治耐藥率為28.8%；復治耐藥菌株12株，復治患者中的耐藥率為10.8%。不同戶籍間初治患者耐藥率差異無統計學意義（χ2＝0.6，P＞0.05），復治患者中的耐藥率差異有統計學意義（χ2＝4.9，P＜0.05）（表2）。

四、干預情況

2007—2009年共計有227例結核分枝桿菌復合菌群分離株，有85株為耐藥菌株，其中初治患者耐藥菌株68例，初治患者耐藥率為30.0%；復治患者耐藥菌株17例，復治患者中的耐藥率為7.5%。2010—2011年共計有123例結核分枝桿菌復合菌群分離株，有26株為耐藥菌株，其中初治耐藥菌株21株，初治患者耐藥率為17.1%；復治耐藥菌株5株，復治患者中的耐藥率為4.1%。干預前后初治患者耐藥率、復治患者中的耐藥率差異有統計學意義（表3）。

表1 350株結核分枝桿菌藥物敏感度試驗結果

表2 350例漁民結核病患者不同戶籍間的耐藥率分布

表3 350例漁民結核病患者干預前后的耐藥率分布

討 論

耐藥結核病已成為國家結核病防治規劃（NTP）實施的重大障礙［4］，也是評價各地區結核病控制工作的重要指標。

浙江舟山海島地區漁民人群相對流動性較大、患病后治療管理困難，且該群體對結核病的認知程度較低，給現行的結核病防控工作帶來了嚴峻挑戰。本研究顯示2007—2011年浙江舟山海島地區漁民的結核病總耐藥率、初始耐藥率和獲得性耐藥率分別為31.7%、28.3%和62.9%，略低于浙江省寧波市2007—2009年流動人口的耐藥監測水平（分別為33.5%、29.5%和61.7%），同時低于浙江省臺州市2008—2009年全人群的耐藥監測水平（分別為39.83%、39.47%和50.00%）。說明我市實行現代結核病控制策略（DOTS策略）后，對減少耐藥結核病的產生起到了積極作用。但是，舟山海島地區漁民人群總耐藥率、耐多藥率均高于本市全人群水平，漁民人群的耐藥結核病防控形勢仍較為嚴峻［4］。

研究結果顯示，不同戶籍間漁民耐藥率存在一定差異，可能與漁民對宣教信息的獲得量不同有關，以及不同戶籍間所獲得的干預手段及治療依從性不同有關；而干預前后，結核病耐藥率存在一定差異，干預后耐藥率明顯低于干預前，說明2010年起開展的各項干預措施對耐藥結核病的產生起到了一定的遏制效果，提示在今后的工作中仍需繼續加強各項干預措施。

綜上所述，舟山市結核病的耐藥率雖較省內其他地市水平略低，但新發患者和復治患者中結核耐藥率仍處于較高水平，尤其是漁民中外地戶籍人口的耐藥情況較為嚴峻。因此，我市耐藥結核預防控制工作仍不容忽視，相關部門應及時制訂相關政策和策略，并改進耐藥結核病患者的管理，改進耐藥結核病患者的DOTS策略和治療方案，加強對外來人口結核病防治知識的宣傳教育，提高結核病患者對醫學治療依從性的“知信行”，在最大程度上降低耐藥結核病的發生。

［1］World Health Organization.WHO/IUATLD global working group on anti－tuberculosis drug resistance surveillance.Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis.Geneva：WHO，1997：216.

［2］中國防癆協會.結核病診斷細菌學檢驗規程.中國防癆雜志，2006，18（2）：28－31.

［3］中國全球基金結核病項目辦公室.第五輪中國全球基金結核病項目（二期）.耐多藥結核病防治實施方案.北京：中國全球基金結核病項目辦公室，2008：15－25.

［4］繆梓萍，降群，何海波，等.浙江省耐藥結核病現狀及趨勢研究.中國防癆雜志，2007，29（3）：215－218.