醫院醫療保險辦公室合理控制醫療費用的實踐和體會

趙 紅，李鐵戰，高 峰，李 靜，馬紅延，陶玉長

（首都醫科大學附屬朝陽醫院 醫療保險辦公室，北京 100043）

醫院醫療保險辦公室在執行國家醫保政策法規的前提下，應合理利用醫保資金，保障患者的基本醫療需求，自覺維護醫-保-患三方利益[1]。如何更好地將醫保管理與醫療質量緊密結合，嚴格控制醫療費用，更好地為患者服務，是醫院醫療保險部門應當認真思考的問題。

1 發揮監督、檢查和協調的作用

醫保費用的管控是醫院醫保管理工作的關鍵[2]，醫保費用的產生過程及監管涉及醫療、護理、財務、物價、信息、藥劑等多個科室部門，發現問題要及時溝通協調。我院通過每月的院際質量控制評分會進行評審，獎優罰劣，并將結果及時向有關科室進行反饋，采取整改措施。通過監管促使相關科室做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費、因病施治，有效控制醫療費用。

2 對醫保病歷認真審核

（1）熟悉醫保病歷審核的流程。患者出院后，由住院處核對出院信息，打印費用清單，隨病歷送醫保辦審核。在審核過程中嚴格執行醫保政策要求，核對無誤后，送住院處通知患者結算。我院對小額住院費用的病歷實行網上審核，不再審閱病歷；對于有異議的費用，及時與相關科室人員溝通，確認無誤后再結算。（2）掌握醫保病歷審核重點。醫保審核人員應認真核對參保人員及疾病診斷信息，檢查、核對收費項目與醫囑，用藥是否符合醫保藥品目錄，自費協議書是否合理等。（3）認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。以婦科單病種“子宮內膜異位癥”為例，本院2006年1月～2011年1月共81例患者的費用，其中西藥費占38%，超過我院質量控制指標。分析過高原因有：過度用藥、抗生素不合理應用、預防用藥、出院帶藥等。控制不合理因素后，西藥費用比例下降至30%。分析檢查費用中我們發現，部分科室如ICU在治療肝腎功能異常時，開具大生化監測肝腎功能變化，大大增加了檢查費用的比例。規范醫生診治行為后，由大生化256元改為單獨檢測肝功能58元和（或）腎功能61元，比例明顯下降。分析自費比，例如2011年疝及腹壁外科住院自費比為25%，醫院質量控制指標為7%，查其原因，有些患者為了減少痛苦、加強營養支持治療等原因，使用術后鎮痛泵、營養液等醫保不予報銷項目，導致自費比明顯增高；與科室溝通后，醫生加強對患者宣教，使自費比例下降。（4）及時處理信息反饋。對醫保經辦機構在復核診療費用過程中提出的異議，我們認真查閱原始病歷、核實情況并給予及時答復；情況復雜時我們還要給醫保中心發送相關醫療文書（例如化驗單、醫囑、手術記錄等），以確保及時支付。對于拒付的醫保費用，我們與臨床醫生一起分析拒付原因，強化醫生們對醫保政策的認識，避免醫保費用風險。（5）積極反映審核工作中發現并亟待解決的問題。由于一些醫保暫無明確合理的收費項目，因此醫院只能比照類似項目進行收費，但因此卻面臨著醫保中心拒付費用的風險。所以，醫保部門應當積極與醫保經辦機構溝通，盡量使這些收費項目規范化。（6）對費用信息反饋的作用。定期對醫保患者的住院費用進行分析，如控制有效住院日、住院費用自費比例等，做到科學、有效的動態管理。對高值耗材的使用、不合理的用藥行為及自費項目過多等情況進行監督，發現問題及時與科室溝通，并采取相應的控制措施。

3 發揮支持、橋梁的作用

醫院對醫療保險的管理，既要對內控制、又要對外開拓，加強與醫保經辦機構的協調聯系，增進雙方溝通，有利于醫院順利實施醫保有關規定[3]。由于醫療保障體系的拓寬，參保人員類別、經費來源、報銷比例政策等不盡相同，以及臨床診療過程中的一些特殊情況，都要求我們及時與醫保經辦機構溝通，以便取得政策支持，利于雙方達成共識，為參保人員解決實際問題。

4 目前醫保執行中需要規范的醫療行為

（1）嚴格核實醫保患者身份，杜絕冒名頂替。落實“實名制”要求，做到“人、卡、冊”一致，杜絕他人冒名頂替。（2）藥物的不合理使用。通常可分為以下幾種：①濫用抗生素，無論病情是否需要；②疾病診斷與藥物適應證不符，缺少用藥指征；③未明確某些藥品的使用劑量或給藥途徑；④較多的預防性用藥；⑤醫生在使用自費藥之前未與患者或家屬溝通并簽訂自費協議書。以上情況都可能造成醫保費用拒付，從而加重醫院或患者的負擔，帶來不必要的麻煩。（3）過度檢查和治療。如臨床上過度使用“肢體循環驅動裝置”、頻繁的生化項目檢查、在缺少病情指征的情況下進行較高費用的大型儀器檢查等，不僅增加了醫保費用的支出，也給患者帶來不必要的經濟負擔。

[1]唐敏.淺談醫院的醫保管理 [J].中國農村衛生事業管理，2006，26（4）：47.

[2]黃秀勤.加強醫保管理合理控制醫保費用[J].現代醫藥衛生，2008，24（23）：3624-3625.

[3]李偉，王瑩，李巖.試析醫保實施中醫保管理部門、醫院、參保人員關系的協調[J].中國醫院管理雜志，2007，27（1）：26-27.