從膽論治阿爾茨海默病理論探討

韓紅艷，霍 磊

(1.河南中醫學院第三附屬醫院針灸科，鄭州 450008;2.河南中醫學院基礎醫學院，鄭州 450008)

阿爾茨海默病(Alzheimer’s Disease，AD)即老年性癡呆，是中樞神經系統的一種退行性變性疾病，主要表現為記憶力、注意力、定向力等高級認知功能障礙，隨病情發展而出現失語、失用、失認等執行功能損害，癥狀呈持續性進展。隨著人口老齡化加劇，AD發病率正逐年增高，65歲以上患病率約為5%，80歲以上為20%或更高［1］，為家庭和社會帶來巨大的經濟和心理負擔。筆者提出，陽氣不足、腎精虧虛、腦髓失養是AD發病早期的病機關鍵，著重從膽腑的生理功能和膽經經脈循行對AD發病影響著手，探討調節“膽氣”在治療AD中的作用，最終確立了從膽論治AD的原則，并據此配方組穴，采用神經心理學量表觀察其具有較肯定的臨床療效。同時應用腦功能成像技術研究發現，該組穴與患者中樞激活的腦區與AD發病區域密切相關［2］，現對其理論依據探討如下。

1 膽腑的生理功能與AD發病的關系

膽所藏精汁即膽汁，乃至純至清至苦之品，對人體飲食物的消化吸收起著重要作用，直接影響氣血的生成與輸布。大腦的各種意識思維活動，都是大腦生理功能的重要體現，需要氣血的充盈營養作為其物質基礎。氣血為腦提供多種生理活動所必需的營養物質，氣血足則神清志慧，氣血衰則精疲志消。正如張縉所言［3］，五臟生理功能是腦髓之根本，年老體衰，五臟氣衰，若氣血精微化生不足，不能上充于腦，致髓海空虛、元神失養、神明失聰而發為呆病。

AD病位在腦，氣機不暢是 AD發病的重要因素。肝膽互為表里，膽汁排泄的通暢與否，直接影響到肝的疏泄功能，進而影響到氣機的疏通、暢達，而氣機的調暢又能影響到水液和血液運行，痰瘀互阻在老年癡呆的發病因素中起著非常重要的作用。所以膽腑功能正常，膽汁分泌排泄正常，對大腦發揮正常的意識思維活動有著重要的意義。

膽為奇恒之腑，具有主決斷的生理功能?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出:“膽者，中正之官，決斷出焉”，即膽對外界事物有做出及時反應和正確判斷的能力。《刪減方》中亦指出:“髓(腦髓)之虛實，主于肝膽”，明確了膽對精神意識思維活動調節的功能。膽主決斷的功能失常，則可產生各種情緒和認知障礙的癥狀，臨床上常見抑郁、驚恐、癲狂、癡呆等精神思維障礙的癥狀，就與膽主決斷的功能失常有關。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》中提到的“膽病者，善太息……心下澹?？?，如人將捕之”。

2 足少陽膽經脈循行與AD發病的關系

首先，在經脈循行上，膽經經別“上肝、貫心”，由于膽和心在經脈上的這種內在聯系，因此膽對大腦的意識思維調節作用是通過對心神的影響而實現的。心藏神，主神志，主宰人的一切精神、意識和思維活動。膽的功能正常，不影響心主神明的正常生理功能，則精神振奮、神志清晰、思維敏捷、對外界信息的反映靈敏;膽的功能異常，影響心主神志的正常功能，則臨床可出現反應遲鈍、健忘、精神萎頓等神志異常癥狀。因此，精神活動尤其是謀慮、決斷等高級智能活動的正常發揮與膽十分密切。如果膽的功能衰退而影響到神的功能失調，則會出現失憶、失認、失算、失語等癥狀。

其次，“頭為諸陽之會”，手足六陽經及督脈均上行于頭面部，而以足少陽膽經在頭面部的循行分布最密集、最廣泛，與各陽經和督脈的聯系最密切，故該經脈與神志病發病關系密切。

3 調節“膽氣”對AD治療的影響

中醫學認為，陽氣在人體生命活動中發揮著重要作用，在維持人體正常的生理活動方面起著興奮、推動、溫煦和充養的重要作用，尤其是在氣化功能方面，促進氣的產生、運動和升降出入。張景岳指出:“生化之機 ，則陽先陰后 ，陽施陰受?！睆堉韭斣凇端貑柤ⅰ分兄赋?“諸陽之神氣上會于腦，諸髓之精上聚于腦，故頭為精髓，神明之府?！标枤廨p清而上升，攜營養物質充養腦髓，則大腦意識思維活動正常。腦為清靈之腑，若陽氣不足，營養物質無以上升以充養元神之府，則大腦正常的意識思維活動受限。高齡則痰濁、瘀血本易停滯腦髓而致清竅阻蔽，再乏清陽之助，津液氣血難以上濡，使精髓失養，痰瘀阻于清竅，而致神思遲鈍、遇事善忘、語言蹇澀、健忘等癥，發生呆、傻、愚、鈍等智能障礙。

正是基于認識到“陽氣不足”在老年性癡呆發病過程中的重要作用，尤其在老年性癡呆發病的早期，治療時重視膽氣的調節，以膽氣調動周身之陽氣上充腦髓，則可阻止病變的進一步發展，這對于具有輕度認知障礙的人群尤為重要。

膽既為六腑又為奇恒之腑的生理屬性決定了“膽氣宜升”、“膽以升為用”的生理特點，膽氣升則陽氣升。對于老年性癡呆患者，可借治膽力而緩緩升提清陽之氣，以補益腦髓中不足之陽氣，使清陽之氣源源不竭地供養腦髓，腦髓得以發揮其正常的意識和思維能力。充分重視膽和陽氣在老年性癡呆發病中的重要作用，將膽和陽氣不足、腦髓失養的病機關鍵緊密聯系起來，在治療中主要借助“膽”力來升舉陽氣，以達到健腦益髓之目的。

4 確立治法及療效評價

老年性癡呆病位在腦，涉及五臟與膽關系密切，故取足少陽膽經懸顱穴升陽益髓為主穴，配太溪、百會、神門、豐隆以通督、調神、降濁。

懸顱穴位于足少陽膽經經脈循行在頭部最密集的區域，該區域相當于大腦中與認知功能密切相關的額-顳葉系統的投射部位。AD發病呈漸進性，病變皮層主要在前額和內側顳葉之間。神經影像學研究表明，顳葉萎縮是 AD記憶缺陷的主要原因［4、5］。一項SPECT研究也顯示［6］，與正常人群相比，阿爾茨海默病患者顳、頂葉灌注減低，是阿爾茨海默病的特征性表現，且灌注異常和認知障礙呈平行改變。

筆者在臨床中采用穴位埋線方法對患者進行治療，運用神經心理學量表評價療效，發現上述穴位能較好地改善患者記憶、情緒等認知功能障礙，進而運用腦功能成像技術對上述組穴干預AD的中樞機制進行初步研究［2］發現:(1)顳上回、顳中回、梭狀回、海馬回和丘腦被特異性激活，這些區域正是上述記憶認知信息傳遞的神經纖維聯系通路，AD患者記憶功能的缺失和上述傳導通路的損害有密切關系。針刺組穴后，這些區域特異性的激活可以改善顳葉和邊緣系統血氧代謝水平，激活神經元和突觸活性，使已經缺損的記憶認知功能得以代償，提高患者的認知能力。該結果與AD病理學的改變和臨床癥狀密切相關;(2)額葉系統是組穴埋線后重點激活的腦區，主要在前額葉區(包括額上回、額中回)和額內側回、扣帶回;(3)小腦也參與高級認知功能活動已得到研究證實［7～9］。該試驗中小腦前葉和后葉都出現了顯著的激活信號，尤其是小腦蚓部。

5 典型病例

郭某某，男，68歲，小學文化程度，農民，2006年8月5日就診。患者于2004年6月后出現近期記憶力下降明顯，呈進行性加重。近1年來逐漸出現日常生活能力下降，社會交往能力、時間、空間定向力差。既往無心、腦血管疾病病史。神經系統檢查:顱神經(－)，腦神經(－)，生理反射存在，病理反射未引出。神經心理學量表評分為 MMSE=10分，ADL=35分，ADAS-Cog=34.00分。顱腦 MRI示雙側顳葉、海馬區腦萎縮，診斷為阿爾茨海默病(輕度)。取懸顱、神門、足三里、豐隆、太溪等穴埋線治療，1個月治療1次，經6次治療后，患者近期記憶力、定向力、情緒、日常生活能力障礙均較前有所改善，神經心理學量表評分為MMSE=13分，ADL=33分，ADAS-Cog=27.33 分，病情好轉。

6 小結

阿爾茨海默病患者認知功能的全面衰退涉及多個腦區的病變，內側顳葉系統和額葉系統是阿爾茨海默病主要的病變部位，也是導致患者認知功能障礙的主要原因。筆者以AD發病早期陽氣不足、腎精虧虛、腦髓失養這一病機關鍵為切入點，重視“膽”在此過程中的重要作用，同時結合AD病變腦區的解剖位置，取膽經在頭部最密集分布區的懸顱為主穴，調膽以治呆。中醫治療神志病多從調心、調神著手，筆者從調膽立論，取膽經經穴為主穴，并運用于抑郁癥等神志病的治療中［10］，亦取得較好臨床療效，且在臨床中采用埋線治療，提高了患者的依從性，對臨床實踐有確切的指導意義。

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