會(huì)陰側(cè)斜切開(kāi)縫合術(shù)的操作規(guī)程①

雷蘊(yùn)

(江漢大學(xué)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 武漢 430016)

會(huì)陰側(cè)斜切開(kāi)縫合術(shù)是產(chǎn)科最常用的手術(shù)。陰道分娩時(shí),為避免會(huì)陰嚴(yán)重裂傷,減少胎兒娩出助力,縮短第二產(chǎn)程,預(yù)防晚期盆底松弛綜合征,在臨床上給初產(chǎn)婦常規(guī)施行會(huì)陰側(cè)斜切開(kāi)縫合術(shù)。會(huì)陰側(cè)斜切開(kāi),可選擇左側(cè)切開(kāi)或右側(cè)切開(kāi)。本文以左側(cè)會(huì)陰切開(kāi)為例講解。

1 會(huì)陰消毒

初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后送入產(chǎn)房,取仰臥屈膝位或膀胱截石位,臀下墊消毒會(huì)陰墊,囑產(chǎn)婦向下屏氣用力。當(dāng)胎頭開(kāi)始撥露常規(guī)做會(huì)陰沖洗,打開(kāi)產(chǎn)包,鋪無(wú)菌區(qū)。并再一次進(jìn)行常規(guī)的會(huì)陰擦洗消毒,準(zhǔn)備會(huì)陰側(cè)斜切開(kāi)。

2 麻醉方式及步驟

采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤(rùn)麻醉。產(chǎn)婦取仰臥屈膝位或膀胱截石位,術(shù)者將左手中指、示指放入陰道觸摸坐骨棘作為指引,右手持帶長(zhǎng)針頭的注射器裝有1%普魯卡因10～15mL或2%利多卡因5～10mL,在肛門(mén)與坐骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)中點(diǎn)處進(jìn)針,注起一個(gè)小皮丘,再將針頭刺向坐骨棘內(nèi)下方處抽回血,無(wú)回血時(shí)將麻藥注入1/2量。然后邊抽出針頭邊推注藥液約1/4量,針頭退至皮下時(shí)再將針頭沿皮下依次朝向切開(kāi)側(cè)的大小陰唇、陰道口、會(huì)陰體等方向刺入,邊退邊推注藥液,作扇形浸潤(rùn)麻醉,往返3～4次,將剩余的1/4量藥液依次注完,使會(huì)陰局部各層組織松弛、麻醉。

3 切開(kāi)時(shí)機(jī)與方法

當(dāng)胎頭撥露,小陰唇分開(kāi)3～4cm時(shí),術(shù)者以左手中指、食指放入陰道,撐起左側(cè)陰道壁,隔開(kāi)胎頭與陰道壁,保護(hù)胎頭。右手持膝狀剪,一葉置入陰道內(nèi)的左手中指、示指間,另一葉放入陰道外,使剪刀刀刃線(xiàn)與會(huì)陰后聯(lián)合中線(xiàn)向左呈45°擺好。注意剪刀兩葉分別與會(huì)陰皮膚和陰道壁黏膜垂直,以保證切開(kāi)部位的皮膚、粘膜與皮下組織分別垂直呈90°,在宮縮時(shí)一次全層剪開(kāi)會(huì)陰4～5cm,要注意陰道黏膜切口與會(huì)陰皮膚切口長(zhǎng)度一致。若會(huì)陰高度膨隆時(shí),剪刀刀刃線(xiàn)應(yīng)與會(huì)陰后聯(lián)合中線(xiàn)擺呈60°剪開(kāi),以防會(huì)陰回縮時(shí)切開(kāi)角度小于45°。若會(huì)陰體較短時(shí),膝狀剪應(yīng)以會(huì)陰后聯(lián)合中點(diǎn)向左上平移0.5cm(即陰道口5～6點(diǎn)之間)并以此處為切口起點(diǎn)呈45°剪開(kāi),以免傷及直腸和肛門(mén)外括約肌。剪開(kāi)后立即用紗布?jí)浩戎寡?如有小動(dòng)脈出血應(yīng)用血管鉗夾住出血點(diǎn)壓迫止血,準(zhǔn)備接生(接生手法本文從略)。

4 縫合的順序和技巧

會(huì)陰縫合應(yīng)在胎盤(pán)和胎膜完全娩出后。首先檢查切口有無(wú)延長(zhǎng)、會(huì)陰其它部位有無(wú)裂傷,然后用帶有尾線(xiàn)的會(huì)陰墊塞入陰道,阻擋宮腔血液流出影響縫合手術(shù)視野。原則:先內(nèi)后外,逐層縫合。

5 陰道黏膜縫合

5.1 要領(lǐng)

如切口無(wú)延長(zhǎng)裂開(kāi)者,應(yīng)一次間斷或連續(xù)全層縫合陰道黏膜及黏膜下組織;如切口有向下裂深者,應(yīng)先間斷縫合裂開(kāi)的黏膜下組織和肌層,然后再全層縫合陰道壁。本文以間斷縫合法為例講解。

5.2 間斷縫合陰道壁步驟

用左手中、示2指撐開(kāi)陰道壁,暴露陰道粘膜切口頂端及整個(gè)切口,用食指探查切口深度。右手拿持針器夾持穿有0號(hào)可吸收腸線(xiàn)的園針上1/3處,在頂端上方0.5～1cm處開(kāi)始縫合第1針,并打3個(gè)結(jié),剪斷線(xiàn)頭留尾0.3～0.5cm以防滑脫。第2針距離第1針0.5cm處縫合,注意陰道壁的解剖特點(diǎn),切口的側(cè)壁短,后壁長(zhǎng),為保證切口兩邊最后一樣長(zhǎng),對(duì)齊陰道口園環(huán)形,故縫合時(shí)應(yīng)注意3個(gè)要點(diǎn):(1)注意陰道側(cè)壁針距＜0.5cm,陰道后壁針距＞0.5cm。(2)注意進(jìn)針?lè)较虼怪庇谇锌陉幍辣谡衬ぁ?3)特別注意園針進(jìn)針與出針時(shí)行走方向應(yīng)與陰道口平行(這三要點(diǎn)是還原陰道壁結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵),且兜底不留死腔,但不要過(guò)深以免穿透腸粘膜。依上述方法依次向陰道口方向縫合第3針、第4針等,不可過(guò)密或過(guò)疏,直至陰道口處女膜對(duì)齊。陰唇系帶黑白交界對(duì)齊縫合同樣的園針和0號(hào)可吸收腸線(xiàn)對(duì)齊陰唇系帶的黑白交界縫合。注意此針不需兜底,即掛角對(duì)齊,保持陰唇系帶立體結(jié)構(gòu),否則陰唇可能凹下去,這是還原陰唇解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵。

5.3 還原舟狀窩

如在處女膜與黑白交界縫線(xiàn)之間的陰唇內(nèi)側(cè)切口縫隙較大,可以再在此處加縫一針,以還原舟狀窩。

5.4 會(huì)陰肌層、皮下組織縫合

用上述同樣的針和線(xiàn)間斷縫合肌層及皮下組織。注意兜底留死腔,兩側(cè)組織要等量對(duì)稱(chēng),各層縫合線(xiàn)要錯(cuò)開(kāi),有利于防止死腔和縫線(xiàn)吸收,并使會(huì)陰切口變淺,打結(jié)時(shí)注意切口組織對(duì)合,松緊適度。

5.5 會(huì)陰皮膚縫合

有外縫合和內(nèi)縫合2種方法。前者需5～7d后拆線(xiàn),后者不需拆線(xiàn)。

5.5.1 外縫合法 用三角針穿引I號(hào)或000號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合,從外向內(nèi)。先在距離切口外側(cè)尖端0.3cm處縫合第1針,在切口邊緣0.5cm處與皮膚垂直進(jìn)針,兜底不留死腔,出針也應(yīng)與切口對(duì)側(cè)邊緣0.5cm處垂直出針。同法縫合4～5針,視切口長(zhǎng)短而定。

5.5.2 內(nèi)縫合法 繼續(xù)用園針和000號(hào)可吸收腸線(xiàn)做連續(xù)內(nèi)縫合,從外向內(nèi)。先在切口外側(cè)的尖端緊挨真皮下,與切口皮膚平行進(jìn)針,至切口對(duì)側(cè)緊挨真皮下平行出針,打一正一反兩結(jié)后,剪短一個(gè)線(xiàn)頭留0.2～0.3cm,再緊挨真皮下做第2針、第3針、第4針連續(xù)縫合,直至陰道口。并將縫線(xiàn)從陰唇黑白交界縫線(xiàn)的下方穿至陰唇內(nèi)側(cè)縫合最后一針,留線(xiàn)尾打結(jié)(此時(shí)打結(jié)線(xiàn)頭為一單一雙),剪斷所有縫線(xiàn)。

6 術(shù)后清理及檢查

縫合結(jié)束后用1～2個(gè)活力碘棉球常規(guī)消毒切口皮膚1～2次,取出陰道內(nèi)紗布。檢查陰道壁是否光滑,了解有無(wú)遺留的孔洞或有無(wú)血腫形成。肛門(mén)檢查,了解有無(wú)縫線(xiàn)穿透直腸黏膜,如有縫線(xiàn)穿透則應(yīng)立即拆除縫線(xiàn),重新消毒縫合。

以上是會(huì)陰切開(kāi)及縫合術(shù)的操作規(guī)程,俗稱(chēng)五部曲。步驟簡(jiǎn)單,方便記憶。希望成為助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生以及醫(yī)務(wù)人員的操作指南。

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