林毅辨治乳腺癌圍化療期并發癥的經驗體會

鐘少文，林 毅

(廣東省中醫院乳腺科，廣州 510120)

林毅教授為廣東省中醫院乳腺科的學術帶頭人，全國名老中醫，廣州中醫藥大學主任醫師，國家中醫藥管理局乳腺病重點專科學科帶頭人，2次榮獲全國衛生先進工作者稱號，是享受國務院特殊津貼的有突出貢獻的專家，全國第二四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，主要從事中西醫結合乳腺病臨床、教學和科研工作。對乳腺良惡性腫瘤、乳腺增生性疾病、乳腺炎性疾病及乳腺疑難病癥等進行了深入研究，總結中醫及中西醫結合防治乳腺病的新理論、新方法、新技術。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將林毅分期辨證治療乳腺癌并發癥的學術思想和診療經驗介紹如下。

1 根據乳腺癌治療階段分期辨證思想

林毅認為，正氣虧虛、臟腑功能失調是乳腺癌發生的基礎，氣滯、痰凝、血瘀、熱毒等邪毒是乳腺癌發生的重要條件。中青年患者多為“因郁致瘤”，老年患者多為“因虛致瘤”;乳腺癌因現代醫學不同治療手段(如手術、化療、放療、內分泌治療等)，致病之病理產物的不同，而有各自不同的證候表現。手術與麻醉偏于耗氣傷血，在臟易傷脾胃;化療為寒涼藥物，偏于耗氣傷血，在臟先傷脾胃為后傷肝腎;放療為火毒之邪，偏于耗氣傷陰，在臟則易傷肺;內分泌治療易致沖任失調、耗氣，在臟傷及肝脾腎;生物靶向治療易傷陽氣，在臟易傷心。但乳腺癌手術要經歷手術、化療、放療以及鞏固期治療，而階段的病機變化、治療目的均不同。

因此，林毅主張可手術乳腺癌應進行“分期辨證”治療。將乳腺癌分為圍手術期、圍化療期、圍放療期、鞏固期4個階段辨證治療，切合臨床實際，易于操作和推廣，提高了臨床療效。分期辨證論治的意義在于，提高機體抗腫瘤免疫功能和西藥敏感性，減輕西醫治療的毒副反應，改善臨床癥狀，提高生存質量，降低復發和轉移率。

2 圍化療期消化道反應的治療經驗

案1:霍某，49歲，診療卡號 60004631，2008年12月16初診。患者于2月前在我院行右乳癌改良根治，現為第3周期TAC化療后2d，化療后出現惡心胸悶、嘔吐胃內容物數次、胃納欠佳、眠差、精神疲倦等癥狀，舌淡紅、苔白膩、脈細。中醫辨證屬脾胃不和證，治則為益氣健脾和胃。方藥為香砂六君子湯加減:淮山藥 15g，云茯苓 15g，白術 15g，廣木香5g(后下)，黨參 30g，厚樸 15g，薏苡仁 30g，砂仁 5g(后下)，姜竹茹 15g，蘇梗 15g，山楂 15g，炒麥谷芽各15g，3劑水煎服，每日1劑。服藥1d后，患者嘔吐癥狀明顯緩解，少許惡心，食欲改善，精神好轉。服藥2d后，惡心無嘔吐，精神好，食欲增進。服藥3d后，已無明顯消化道癥狀。

體會:化療嘔吐是毒邪傷正，正氣耗傷，損傷脾胃，脾胃受損，健運失司，升降失調，胃氣上逆出現腹部惡心、嘔吐、納欠佳。化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也對正常組織細胞有殺傷作用，對機體臟器的生理功能、免疫功能、骨髓造血功能有一定程度的破壞和抑制作用。臨床上主要表現為惡心嘔吐、納差、腹瀉、乏力、發熱、白細胞減少、血小板減少等，致使患者的免疫功能和抗病能力下降，影響化療的持續進行。因此，防治化療所致的不良反應，對減輕病人的痛苦，提高有效率，保證病人的生存質量，顯得尤為重要。脾胃為后天之本，脾氣健運、胃氣和降，則生化有源，臟腑四肢得脾胃所化生精微物質的濡潤，陽氣的溫煦則陰陽平衡，機體強健，百病無生。即如《內經》所言:“陰平陽密，精神乃治”，“正氣存內，邪不可干”。香砂六君子湯加減功效為健脾益氣、和胃止嘔，方中太子參、白術、云苓、淮山健脾益氣、祛濕化痰，為治療脾胃虛弱、痰濕內生的主藥;砂仁、木香為止嘔圣藥;苡仁、厚樸、蒼術健脾補中、利濕化濁;姜竹茹、山楂理氣和胃醒脾，降逆止嘔，防滋補之品阻遏氣機，更用炒麥芽進一步健脾開胃，諸藥合用，突出健脾和胃、運化水谷之功效。用此方辨證加減治療后，惡心納差乏力等癥狀明顯減輕，減少止嘔西藥的應用，緩解化療后胃腸道反應，提高了患者的生活質量。

3 扶正補虛使患者順利完成化療

李某某，女，51歲，患者2004年12月21日在當地某三甲西醫院行左乳腫物切除術+左乳癌保乳術，術后病理提示為乳腺浸潤性導管癌，免疫組化:ER(－)，PR(－)，Her2(－)，術后完成第6周期 AC方案化療(THP90mg+CTX0.9g)。化療結束后行放療1個月。2008年底自覺無明顯誘因開始出現聲嘶、氣短不適。2009年1月某西醫院行胸部 CT檢查提示前縱膈淋巴結腫大，左腎上腺結節，可疑轉移。2009年5月復查胸部CT提示左下肺結節，前縱膈淋巴結腫大，左腎上腺結節大致同前。2009年7月無明顯誘因下出現胸痛不適，為陳發性刺痛，尚可忍受，無咳嗽咳痰，無心悸氣促。2010年4月開始自覺胸較前加重，聲嘶、氣短無明顯變化。2010年5月胸部CT提示雙肺多發小結節，縱隔左肺門及右側鎖骨上淋巴結腫大，考慮轉移。5月14日某西醫院行縱隔鏡探查淋巴結活檢術，術后病理提示(升主動脈旁)符合低分化腺癌。該院醫生建議患者進行中醫治療，遂患者為求進一步診治來我院就診，擬“左乳癌術后肺縱隔淋巴結轉移”收入我科。癥見精神疲倦，畏寒喜暖，雙下肢尤甚，胸痛聲嘶，氣短乏力，易汗出，納呆，眠差，二便調，舌淡暗、苔薄白膩，脈沉細。方藥:桂枝 10g，山藥 15g，熟地 15g，山萸肉 15g，菟絲子 15g，牛膝 15g，烏藥 15g，熟附子10g，澤瀉 10g，茯苓 15g，羌活 10g，仙茅 8g，淫羊藿15g，川芎 10g。

分析:女子年過七七，腎氣漸虛，加之手術、放化療損傷正氣。手術耗氣傷血，化療藥物寒冷，在臟先傷脾胃后傷肝腎。化療藥毒侵襲人體正氣，使正氣虛弱，故見精神疲倦、氣短乏力。放療火毒之邪易傷肺氣，肺虛則衛外不固易汗出。腎為先天之本，寄命門相火，溫煦五臟六腑、四肢百骸，命門火衰失于溫煦，故見畏寒喜暖，雙下肢尤甚。脾胃為后天之本，主運化水谷精微，化生氣血，脾胃虛弱運化失調，故見納呆、津液代謝失調，癥見苔白膩，脾胃虛弱，氣血生化之源不足，心神失養，故見眠差。胸痛、聲嘶為腫瘤壓迫神經所致。氣虛不足以鼓動脈管，血虛不足以充盈脈管，故見脈沉細。久病入絡有瘀，故見舌暗。舌淡暗，苔薄白膩，脈沉細為脾腎兩虛夾瘀之象，辨證為脾腎兩虛夾瘀，以健脾補腎為法，方藥以金匱腎氣丸加減。金匱腎氣丸出自《金匱要略》，后世遵為治療腎陽虛要方。熟地滋補腎陰，填精益髓，腎陰為腎陽生化的物質基礎，故以熟地為君。腎陰之生成源于心腎相交，即心火交于腎水而生腎陽;腎中真陽來源于君火，心火為君火，故臣以桂枝補心陽、壯心火。附子純陽入心入腎，能溫一身之陽氣，重在補腎中真陽，直接發揮溫腎陽的作用。茯苓不在利水在于將心火下引于脾土，澤瀉不在于瀉腎邪而在于引接，如此心火即可下達于腎。山藥滋脾固腎，重在滋脾補脾陰。脾陰為陽的物質基礎，中焦健運化行，既可輔助心火下行，又可增強運化之力，以后天補先天。山茱萸味酸性斂，酸乃肝之本味，故可補肝。酸味性斂故可斂心陽入腎，以求固腎氣，使本虛之腎氣得固，故桂枝、附子、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉均為臣藥。因丹皮瀉熱，故去之。佐以菟絲子、仙茅、淫羊藿增強溫補腎陽之力;烏藥、川芎、羌活行氣活血止痛，氣行則血行，血行則通，通則不痛;以牛膝為使引藥下行。

患者服用中藥后癥狀明顯緩解，并于2010年8月11日開始至2011年1月14日完成8周期TP方案化療且化療順利，無明顯不良反應。2010年10月14日胸部CT提示:“左乳癌術后，左下肺及胸骨多發轉移”復查，對比2010年8月2日 CT片，肺內轉移瘤較前減少、縮小，胸骨轉移瘤并周圍軟組織腫脹，亦較前縮小;雙測鎖骨上下窩彩超提示:右側鎖骨下區實性腫塊，較2010年7月30日有所減小，左側鎖骨上窩淋巴結稍大，性質待定，右側鎖骨上窩及左側鎖骨下區未見明顯腫大淋巴結回聲，評價為CR。電話隨訪，患者一般情況良好。

體會:該患者是三陰性乳腺癌，2004年手術后完成輔助放化療，術后4年發現復發轉移，主要是肺部、縱隔淋巴結、鎖骨上下窩淋巴結、胸骨等部位。對于三陰性乳腺癌，如果出現復發轉移，化療是惟一的有效治療手段，但由于該患者體質比較特殊，平素比較虛弱，有精神疲乏、下肢無力、怕冷、面色蒼白、胃腸功能差等癥狀，所以該西醫院的醫生因顧忌患者體質未給患者有效的治療。從發現轉移開始，觀察了將近1年未給患者做任何治療而導致病情逐漸進展。病人來到我科就診，中醫辨證屬脾腎陽虛證，給予補脾溫腎壯陽之法，方用金匱腎氣丸加減。上述體虛癥狀逐步好轉，順利完成了8個療程TP方案的解救化療，臨床療效達到完全緩解，隨訪已1年多，目前患者一般情況良好。

西醫對乳腺癌的治療主要是針對乳腺癌這個“病”，而不是患乳腺癌的這個“人”。但是乳腺癌患者的個體差異比較大，有體質強的可以耐受化療，也有體質弱的對化療耐受較差。中醫的特點是“整體觀念”和“辨證論治”，在治療乳腺癌的同時，還關注患者的身體狀況。有不少乳腺癌患者對化療有恐懼癥，術后第1次化療便出現化療后幾天不能進食、白細胞嚴重下降、感冒發熱等癥狀，拒絕繼續做第2次化療，如果放棄治療可能會影響乳腺癌的治療效果。不少病人因此來到我院，在中醫藥扶正補虛的基礎上，絕大多數病人能順利完成化療。因此，中醫藥對乳腺癌的治療起到一種保駕護航的作用。