藏象研究思路與方法探析

白 鴻，沈 欣，吳建林

(1．國家食品藥品監督管理局保健食品審評中心，北京 100036;2．中國中醫科學院中藥研究所，北京 100700;3．山東中醫藥大學基礎醫學院，濟南 250355)

藏象研究思路與方法探析

白 鴻1，沈 欣2，吳建林3△

(1．國家食品藥品監督管理局保健食品審評中心，北京 100036;2．中國中醫科學院中藥研究所，北京 100700;3．山東中醫藥大學基礎醫學院，濟南 250355)

藏象學說是中醫理論的核心，是中醫“證”研究的基石。本文回顧分析了近10余年來對藏象學說研究的概況，從文獻研究、思維模式研究、證候規范研究、臨床研究、實驗研究、多學科研究、中西醫對比研究等幾個方面對藏象研究思路與方法進行了闡述，并探討了藏象研究的某些局限或不足，旨在為藏象理論以及“證”的研究提供思路。

藏象;證;思路與方法;啟示

△通訊作者:吳建林，男，醫學博士，從事中醫基礎理論與研究，E-mail:wujianlin2@sina．com。

藏象學說是中醫理論體系的核心內容，體現了中醫學術的鮮明特色，亦是臨床辨證論治疾病的理論基礎。近年來，眾多學者運用不同的科學知識和方法對中醫藏象學說的內涵及其實質進行了深入的研究，取得了許多可喜的成績。然而對于藏象的實質、藏象系統的構建，尤其對藏象學說的研究方法等關鍵問題仍存有較大分歧。本文就近10年來藏象理論研究思路與方法的研究狀況進行簡要述評，并對存在的問題進行初步分析。

1 文獻研究

文獻研究方法是中醫基本理論主要的研究方法，也是藏象理論研究的重要方法之一。比如對藏象的概念認識，有學者提出藏象的內涵也包括“藏”與“象”兩個方面，即藏于體內的內臟及其所表現的解剖形態、生理病理征象以及與自然界相通應的事物和現象;臟是藏象的主體，其結構是形態性結構與在此基礎上形成的功能性結構的結合;藏象是以臟為中心的生理病理系統［1］。此概念源于古人的解剖觀察;臟功能的一部分根據其形態結構推理而得，而其復雜的部分則通過整體觀察而賦予;其概念的確立得益于古代哲學思想諸學說的滲透，并在臨床實踐中不斷修正與完善。

如對臟腑概念的認識，以往認為臟腑是功能性概念，近年來諸多文獻研究表明，臟腑同樣具有解剖學屬性。有學者指出，中醫臟腑的解剖屬性在臟腑命名、臟腑生理、臟腑病證中均得到不同程度的體現，表明中醫臟腑與實體臟器存在一定的相關性［2］。亦有學者指出，臟腑概念最初不是對機體表象綜合抽象的產物，而是在解剖基礎上建立起來的表征體內實在之物的本質屬性和特征的真實概念［3］。

再如對“肝主疏泄”的探討，有學者對“肝主疏泄”的源流加以梳理，認為疏泄一詞最早可追溯至《禮記·月令》“孟春之月，祭先脾……其器疏以達……盛德在木”的一段記載。《格致余論》雖提出“司疏泄者，肝也”，但疏泄一詞含義模糊，既指肝氣對腎精的作用，又指精液外泄的病理現象，尚未作為肝臟功能的專有名詞［4］。肝主疏泄作為完整概念提出，首見于《古今圖書集成·醫部全錄》卷九十六《素問·平人氣象論》“藏真散于肝”句下注:“肝主疏泄，故曰散。”此后，不少醫家從多方面加以闡發，使這一理論漸臻成熟。還有學者對肝主疏泄含義沿革加以考察，認為明代以前肝主疏泄只有掌管精液排泄的作用［5］。清代“肝主疏泄”含義擴大，一是對脾胃消化的作用，如唐容川;二是協調二便的作用，如吳鞠通、唐容川;三是調暢氣機的作用，如趙彥暉、吳達。近40年來肝主疏泄概念在上述基礎上有所取舍，較為常用的有調暢情志、調暢氣機、促進脾胃運化等內容，對精液排泄、協調二便的作用則鮮有涉及。可見，通過文獻的梳理、總結，系統歸納或者提煉升華中醫的某些認知，進而升華為系統的理論，是中醫理論的重要來源之一。

2 臨床研究

近年來，圍繞藏象學說開展了一系列臨床研究，研究較多的集中在臟腑病證方面，主要包括臨床經驗總結、病證結合的診斷標準化研究、證候的實質研究以及病證結合的臨床實驗研究等方面。

2．1 病證結合診斷標準化研究

病證結合的診斷標準化研究是中醫理論與臨床發展的基礎，是今后中醫持續長期發展的前提。臟腑生理一系列作用涉及到西醫多個系統的生理活動，臨床表現復雜，證候各異，因此為藏象的深入發展帶來了一定的困難。許多學者在臨床實踐中對藏象的一些常見而重要的證候進行了整理歸納，如對“肝郁氣滯”的研究，遼寧中醫學院鄭洪新博士依據尸檢結果，首次報道“肝郁氣滯證”病理解剖改變特點。原黑龍江中醫學院黃柄山教授等對“肝郁氣滯證”臨床表現、發病原因、個性特點及相應指標進行了較為全面的研究，并以專刊發表其研究結果。后北京中醫藥大學楊維益教授提出肝藏象在五臟中地位于清代上升至首位的認識，并依據秦伯未之論強調研究“肝郁”當分“太過”與“不及”。山東中醫藥大學張珍玉教授則對肝郁證有了進一步的發揮，并在《中醫學基礎》中提出肝氣、肝郁證候的不同臨床表現和治則方藥。喬明琦教授圍繞著肝失疏泄的“肝氣逆”、“肝氣郁”兩種基本證候確立證候標準，展開了從基礎到臨床、從個體到人群、從宏觀到微觀的系列研究，取得了顯著性成果［6］。此外，通過現代數理統計的方法，尤其是通過回歸分析的方法篩選主要臨床表現的診斷標準化研究也逐漸受到重視。

2．2 證候實質研究

有研究指出，證候實質研究是應用相對客觀監測指標對證候做出定量診斷，并以此為中介，實現中西兩種醫學本質上的交匯與融合。近10余年來，分別從不同角度在五臟證、陰陽證、寒熱證實質等方面取得了一定的成果。研究表明，根據各個局部的結果并不能找到某個或某一組對于某一證候非常特異的客觀指標，許多指標在不同病的同一證中的變化趨勢是不一樣的，而在不同證候中又存在著共同的病理狀態。認為原因在于證候實質研究中存在著弱特異性的特征，而弱特異性則主要源于中醫證候所隱含的多態性和同態性。故單純用直觀、線性的方法去把中醫證候和西醫理化指標進行一一對應，已經不能實現中醫藥的現代化。只有綜合運用現代研究成果，從多方面著手才能探索中醫證候的實質，并且提出了以下幾種主要的研究思路與方法:(1)圍繞中醫的臨床實踐，遵循標準化、規范化的有關要求，對中醫理論概念進行規范;(2)繼承發掘古代文獻精華內容與當代專家的系統調研相結合;(3)采用臨床流行病學/DME方法，進行大樣本的臨床研究;(4)合理的應用現代科學技術。

2．3 病證結合的臨床試驗研究

通過病證結合的模型，對病因、致病機理等的臨床試驗研究是目前重要的一種研究方法。如對“肝郁證”的研究，20世紀70年代湖北中醫學院在全國率先開展了“肝郁證”臨床研究，并采用現代檢測手段，尋找其客觀指標。發現“肝郁”患者具有交感神經功能和甲狀腺素等改變。90年代初中期，湖南醫科大學附屬湘雅醫院在其原有研究基礎上，連續對肝陽上亢、肝火上炎、肝膽濕熱及肝血虛證進行研究，對所研究證候首先依據文獻、老中醫專家經驗及初步臨床觀察結果，擬定其診斷標準，并采用更為先進的檢測手段，指標也更具針對性，研究結果顯示出上述5證的基本病理變化特點。之前與同時，山東中醫藥大學以喬明琦教授為首的科研團隊對“肝郁證”臨床表現、發病和相關指標進行了更加深入的研究。擬定肝郁證臨床調研表，開展大樣本、多中心的臨床流行病學調研和相關指標檢測。結果表明，“肝郁證”不是單一證候，患者主要呈現兩種不同類型:一類以情緒亢奮、急躁易怒、頭腹脹痛為特點;一類以情緒低落、抑郁寡歡、胸悶善太息為特點。兩類患者血、尿中去甲腎上腺素(NA)等指標有顯著性差異。據此提出“肝氣逆“、”肝氣郁“兩證概念，并初步提出兩證診斷參考標準。隨后借助有關量表開展兩證病因與發病機理研究，認為機體“氣血潛在不暢”易受外界情志刺激而發病的內在因素，其實質是血清甲狀腺素 T4水平顯著升高，雌二醇(E2)孕酮(P)正常分泌峰闕如。由此調研檢測結果提出，肝氣逆、肝氣郁兩證是肝疏泄失常始發證結論，并建立臨床診斷實驗參考指標，提出“氣血潛在不暢”病因概念，“多情交織共同致病”假設。這些新認識，豐富并深化了對肝疏泄常宏觀、微觀機制的理解，為肝臟既易升動太過又易疏泄不及雙重病理特性提供了有力佐證［6］。

3 實驗研究

動物實驗研究近年來蓬勃發展，在模型塑造、模型動物病理生理學的基礎研究，尤其在肝郁證、腎虛證、脾氣虛、心血瘀阻等臟腑證候方面頗有建樹。如對肝郁證的研究，20世紀70年代末用四氯化碳及艾葉等中毒法制造“肝郁”小鼠、大鼠模型。80年代初原湖南醫學院附院對“肝郁脾虛證”進行較為系統研究，檢測該證患者臨床客觀指標，復制該證大鼠模型，開展治療方藥作用機理試驗［7］。山東中醫藥大學先后報道“肝氣逆、肝氣郁”兩證臨床研究和大鼠模型建立及進一步研究結果。建立肝氣逆、肝氣郁證大鼠模型及其復制技術標準，開展從下丘腦到心、肝、胃、腎上腺等組織器官單胺類神經遞質含量變化動態連續檢測，并用自己研制的藥物使大鼠模型獲得藥物反證的支持。同時，選擇下丘腦等組織中單胺類神經遞質作指標，不僅為兩證大鼠模型提供客觀證據，而且對兩證深層微觀機制作出闡明，為揭示肝疏泄失常現代機理提供實驗資料與科學解釋。之后，采用宏觀和微觀相結合的方法對經前期綜合征(PMS)病證結合進行研究，建立 PMS肝氣逆、肝氣郁病證結合臨床診斷和療效評價標準;復制該病證結合大鼠、獼猴模型，逐步探察肝主疏泄不同層次機制，并以理論為先導研發新藥。再后，以PMS兩證大鼠和獼猴模型為對象，對肝疏泄失常中樞機制進行研究，試圖搞清外周血尿、器官神經遞質和性激素水平與中樞內含量變化關系，中樞內該類指標與其受體作用情況，該類受體編碼蛋白基因表達及其調控作用，探索肝主疏泄功能定位和闡明作用機制，在分子和基因水平上揭示肝主疏泄的微觀機制，推進肝藏象學說向現代科學水平邁進。

4 思維模式研究

中醫理論具有鮮明的自身特色，思維模式也獨具一格。近些年對中醫理論思維模式的研究也逐漸受到重視。構成人體子系統間的關聯關系復雜，并且人體能不斷與外界進行物質、能量、信息的交換，因此人體是一個開放的復雜巨系統。中醫以其獨特的研究方法和認知模式，能夠有效地分析人體復雜的生命現象和維護人體的健康。有學者認為，思維模型的運用，是中醫研究人體的基本手段和方法［8］。思維模型不是利用物質實物做模型，而是在人們的思維中對認識對象的一種純化、簡化的映象。它是抽象的，是思維形式的模擬物，需要用思維把握。“藏象”是中醫認識人體復雜系統的思維模型，思維模型的建構過程中人體解剖是“藏象”思維模型構建的基礎，經歷了從解剖實體向功能模擬的演化，而“五行學說”的介入標志“藏象”思維模型的確立。這種思維模型具有抽象性、整體性、恒動性的特點。并且認為中醫“藏象”思維模型對系統復雜性研究的意義，認為復雜性科學倡導一種新的思維方式、思想導向和概念模式，正在沖破自牛頓時代以來一直統治著科學的線性的、簡化論的思維方式，它探索現實世界的整體性問題，從系統的角度去考慮復雜性問題。“藏象”作為中醫認識人體復雜巨系統的思維模型，蘊涵有系統論和控制論的基本思想，至今仍然有效地指導中醫臨床實踐，足可顯示其實用和存在的科學價值。

5 其他研究思路與方法舉隅

中醫藥的研究方法向來見人見智，多學科研究目前多受關注。現階段，學科、學術的發展是不能脫離其他學科或學術而獨立發展的，學科的交叉、滲透、互參已成為學科發展的趨勢，尤其是與現代生命科學、分子生物學、遺傳學、數學、統計學、社會學等學科的結合更是密不可分。近些年學科建設與發展的歷程也充分證明了這一點。

需要特別強調的是，流行病學研究方法也逐漸成為目前中醫學發展的主流方向之一，既可以從宏觀角度探討臨床實際問題，也可以從微觀角度深層次地分析諸如發生學的機制問題。此外，數據挖掘技術、中西醫對比研究等方法也越來越多地出現在中醫藥的研究中。

6 目前藏象研究思路與方法的局限

6．1 藏象內涵不確定的困惑

藏象不同于臟腑，中醫藏象理論有其自身的特點，如五臟為中心的整體觀、重象而輕臟腑、主觀與客觀、唯心與唯物并存等［9］。因此，要進一步界定藏象內涵與外延，對藏象學說的研究也應繼承發揚其合理內核(如整體觀、動態觀、辨證觀)的基礎上去粗取精、去偽存真、甄別修正、整理提高，繼承其中的正確合理的部分，摒棄一些不真實或無臨床價值的內容，同時要借鑒現代解剖學、生理學、病理學、分子生物學等知識，吸收近年來中西醫結合研究藏象的新成果，建立起具有現代水平的新藏象學說。

6．2 傳統思維方式的缺失

醫藥的歷史與發展總是與其文化母體休戚相關。中醫學植根于中國古代的傳統文化中，與傳統文化和古代哲學有很深的淵源，中醫理論的建立依賴于中國傳統的思維方式和獨特的認知方法。由于西學東漸和新文化運動的興起，傳統文化日益萎靡，而西式思維漸居主導，“中醫式”的理論思維能力先天不足成為制約中醫理論發展的重要原因［10］。

6．3 理論與臨床銜接不夠

中醫理論的產生來源于臨床實踐，實踐是中醫理論興盛發展的根基。中醫學歷來重視經驗積累，單純依賴現代實驗醫學的方法是不夠的，必須尊重和應用中醫學的思維模式和方法，在堅持整體辨證思維的指導下，以臨床為中心、以實踐為前提，基礎研究和臨床研究相結合，提出理論假說，是中醫理論發展應遵循的基本原則。基于臨床又回歸臨床，是中醫理論發展的必由之路。

6．4 研究思路與方法的困惑

現代科學技術的飛速發展為中醫藏象學說的發展帶來新的機遇，賦予了藏象學說新的內涵，同時也形成了巨大的挑戰。突出表現在主導研究思路系參照現代西醫基礎研究的模式，運用動物模型或結合臨床觀察與調查進行研究的;重點研究領域集中于藏象、經絡、證候、四診、治法的“現代科學實證”研究;研究方法主要采用現代西醫基礎實驗方法及其他實證科學相關的研究方法;基本研究目標是從現代醫學或現代實證科學的角度，驗證、詮釋、說明中醫基礎理論范疇的若干問題。雖然某些研究取得了若干有現代實證科學意義的進展與結論，或對中西醫臨床診療有所借鑒和啟發，但也存在著對“實證科學”的迷信，對高新技術的盲從，以致某些研究自覺不自覺地脫離了中醫學的客觀發展規律，脫離了中醫學防病治病的根本目標。在研究方法上，往往將文獻研究混同于理論研究，或將實驗研究代替理論研究，忽視或基本放棄中醫理論思維。此外，對中醫基礎理論范疇中不同性質、不同層次、不同問題的研究方法，缺乏具體問題具體分析和區別對待。應重點放在如何繼承、完善與發展中醫理論學體系，研究中醫學理論如何指導現代中醫診療實踐，理清中醫學科研的思路與方法，認真解析不同性質、不同層次、不同領域、不同問題的研究，在研究思路、研究方法上的區別等。一切研究的出發點與落腳點必須以中醫學術自身的提高為目的，而不是異化、肢解和改造，并重視與中醫理論體系內在邏輯聯系相對接。

此外，繼承不夠、創新不足也是中醫藥發展的突出問題。中醫傳統理論延續兩千余年，記載了中醫豐富的臨床經驗和精華，必須很好的繼承與挖掘。繼承是一切研究的基礎和前提，創新是發展的關鍵，創建科學的假說和構建新的理論。以繼承性研究確立中醫學某一基本理論和概念的內涵，以現代科學手段對該理論和概念的內涵作深化研究的過程中，科學的假說和新的理論便可能產生。要加強古代文獻的研究整理和發掘，緊密結合臨床實踐(如對醫案的整理和發掘)，并借鑒現代文獻研究的一些思路和方法，如對計算機的應用或循證醫學思想帶來的啟示等。

7 結語

藏象的現代研究已歷經數十年，運用了多種手段和方法，從多角度進行了研究，取得了一些成績，但仍然存在很多不足。傳統醫學的理論形態向現代化科學理論轉變是歷史的必然，中醫學的現代化有待于藏象理論提升為完全意義的現代科學理論，但這并不意味中醫學傳統的思維方式喪失其實際價值。藏象學說研究應在中醫理論指導下，充分運用傳統方法和現代科技去尋找中醫藏象學說對人體認識的規律，用現代語言闡述藏象學的基本內涵，理應成為中醫藏象理論基礎研究的主要方向。

［1］孫廣仁．中醫基礎理論［M］．北京:中國中醫藥出版社，2008:197．

［2］郭 海，楊 進，龔婕寧．藏象研究存在的問題及解決方法．河南中醫，2005，25(10):10-13．

［3］吳愛華，易法銀，胡方林．藏象學說百年發展概述．湖南中醫學院學報，2005，25(3):29-30．

［4］陳麗云．近年來藏象學說研究進展概述．中醫藥學刊，2005，23(8):1394-1396．

［5］任 路，張海萍．中醫藏象學說研究中的系統論方法．遼寧中醫雜志，2006，33(5):550-552．

［6］喬明琦．肝藏象現代研究總體思路、基本目標及主要進展．山東中醫藥大學學報，2005，29(2):135-138．

［7］馬 民，陳利國．論新世紀中醫藏象研究思路與方法創新．現代中西醫結臺雜志，2002，11(3):209-210．

［8］張宇鵬，楊 威，劉寨華．藏象學理論體系框架探討．中國中醫基礎醫學雜志，2007，13(3):168-169．

［9］朱廣仁．試論藏象學說的方法觀．天津中醫學院學報，1994，(1):32-33．

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1006-3250(2012)02-0121-03

2011-07-11