中醫外科“正宗派”學術源流論*

和中浚

(成都中醫藥大學，成都 610075)

中醫外科“正宗派”學術源流論*

和中浚

(成都中醫藥大學，成都 610075)

從學術源流發展的角度，舉例討論《外科正宗》之前及其后的重要醫家和文獻，認為龔慶宣可推為正宗派的濫觴，繼之元·齊德之以及明·王肯堂和申拱辰當屬此派。清·祁坤、祁宏源等與陳實功一脈相承，形成了關系最為緊密的金鑒派。主張內外并重是外科治療的主流，也是正宗派的重要特色，其學術思想不始于陳實功。外科流派醫家之間師承關系多數不明顯，主要基于相同的學術思想傾向，故強調學派劃分的標準應進一步嚴密、細致和深化。

學術流派;中醫外科;正宗派;《外科正宗》

自20世紀50～60年代南京外科學者提出外科學術流派劃分為正宗派、全生派、心得派之后［1、2］，得到了中醫外科界的普遍共識，并寫入了全國高等中醫藥規劃教材［3］。有關3種外科學術流派的闡發屢見報端，但主要圍繞《外科正宗》、《外科證治全生集》、《瘍科心得集》本身及相關少數幾種文獻進行討論［4、5］，很難看到其他不同見解。近來感到這一認識并非完璧，特別是涉及的醫家和文獻有限，不足以反映中醫外科學派的全貌。擬按現有對正宗派認識的標準，從學術源流發展的角度對其進行討論，以期更全面地認識這一外科最重要的學術流派。

目前有關正宗派的討論較多，但多是對《外科正宗》學術思想和特點的介紹。對外科學派劃分提出標準的不多，較早者南京中醫學院外科教研組認為正宗派“一般是按病變過程(腫瘍和潰瘍)來辨證施治的”［1］，這一認識后來響應者寥寥，似乎未完全抓住正宗派的本質和特征。后來黃煌教授對劉再明老師1963年“試談中醫外科學派”一文中有關正宗派的認識進行歸納后提出［4］，正宗派“注重全面掌握傳統外科理論和技能，臨證每以臟腑經絡為辨證綱領，治療內外并重，內治長于消補托，外治講究刀針手法［4］”。其中除第一句較為籠統難以參照比較外，現以其后3條認識作為基礎，同時將“外治講究刀針手法”修改為“使用多種外科手術或外用腐蝕藥”，原因在于后者是王維德攻擊正宗派最力之處，當是學派區分要點所在。

1 《外科正宗》之前的醫家和文獻

正宗派是否始于《外科正宗》，對此之前的眾多外科文獻如何認識，其中哪些可以歸入正宗派，它們在正宗派中學術地位如何等是需要首先討論的問題。

現存最早的外科專著通常認為當屬《劉涓子鬼遺方》，書中引有《靈樞·癰疽》的內容，在“癰疽有三等”等節中多處涉及臟腑經絡辨證內容。該書消補托的內治法尚未成熟，但多處提及托和補法的方藥運用。筆者認為，書中“用藥法”已有按不同階段的用藥雛型，如初起外用圍藥、喚膿散、聚毒散外貼、潰毒外透，又服排膿縮毒內托方藥;候膿成逐次破穴，若膿大泄，急須托里內補或排膿拔毒，膿盡腫平用生肌暖瘡和氣藥，很明顯已分為“初起”、“膿成”、“膿盡”3個主要階段，且每一階段都有相應的治療方藥……初起力圖消散，成膿后強調(托膿)排膿，膿潰后生肌的治療原則及其方藥已經產生。

全書的主體是140余首外科內服外用方，其中有多首薄貼及生肌膏方，膏劑多達60多種。書中有多處切開排膿治療癰疽的著名記載，如“當上薄者，都有膿，便可破之。所破之法，應在下逆上破之，令膿得易出，用鈹針。膿深難見，上皮厚而生肉，火針”［6］。“針烙宜不宜”有使用熟銅針、熟鐵大針穿刺排膿的多種使用方法及注意事項，同時用引膿托里湯藥，“用藥法”中外用圍藥、貼藥、熱熨與托里排膿、生肌、調脾、消毒等諸內治法并用，作者的學術主張顯而易見屬于內治及多種手術方法并用。從現存外科專著的角度看可推為正宗派的濫觴。

齊德之《外科精義》上承前代精華，參以個人經驗，使專著的規模較前代有了一定擴充，內容逐漸系統和規范，成為外科專著從早期邁入成熟之前的樞機階段。其中最為重要的是增加了醫家本人的見解和使用外科方藥經驗在書中的比重，使其學術價值明顯提高，對后世外科產生了重要影響，開明清外科不同學派學術思想產生之先河。診斷辨證涉及脈診、辨瘡疽癤、辨膿、辨腫、論虛實淺深、善惡等，論述的理論范圍較前代明顯擴大。強調脈診更是本書的重要特色，共達7篇之多，內容遠超前代外科文獻。對前代較少論述的瘡疽腫虛實法、辨瘡腫淺深法等有新的總結。“論三部所主臟腑病癥”、“論瘡疽腫虛實法”等節屬于臟腑經絡辨證內容。治療內治列內消、托里法、止痛法、用藥增損法、療瘡腫權變通類法，卷下列方145首;外治“羅列砭鐮、貼熁、溻漬、針烙、灸療、追蝕及嚏藥、錠子、導管等多種治法及外用藥”［7］。可見，外科內外兼治的方法至此已趨全面和基本成熟，已具正宗派的雛形。齊德之反對“不診其脈候，專攻治外”的“瘡科之流”［6］，強調外科與內科之間的關系，在一定程度上可以說開創了外科“內外并重”的正宗學派，后世薛己、王肯堂等不少醫家引錄其學說就是明證。將其與《外科正宗》比較，二者的學術思想沒有顯著區別，只是其學術主張的個性論述不突出，對外科病證的記載尚不夠全面。

王肯堂《證治準繩·瘍醫》匯集《內經》、《鬼遺方》、《外科精義》等近20部醫籍中有關外科內容，以及陳無擇、李東垣、朱丹溪、薛立齋等名家醫論、集方1170余首。作者自序中主張“然未有不精乎內，而能治外者也”［8］。按前述幾項條件來衡量，此書較為符合要求，書中每癥附有多則醫案，不少方面與《外科正宗》類似。就臟腑經絡辨證而論，書中遍引《內經》有關瘡瘍論述，其中不少著眼于此，卷一專門列有“分經絡”一節，認為“治病不知經絡，猶捕賊不知界分”［8］，并詳列諸經引導藥。同時有“內消”、“內托”兩節，腫瘍治法中有多首“內消”、“內托”方，補法用方在全書中占有重要比例。如潰瘍一節中強調或“當內補托里”、“宜補氣生血”、“若瘰疬流注之證，尤當補益”［8］。列補虛相關醫案及多首方劑;卷一列有“針烙”、“砭鐮”兩節，對火針形狀及烙法有具體介紹，認為“當用針烙而不用，則毒無從而泄”［8］。有學者認為，王肯堂是外科史上記述外科手術最多最詳的外科學醫家［9］。書中記載的丹藥有三品錠子、紫霞錠子等4種，同時也符合“一般是按病變過程(腫瘍和潰瘍)來辨證施治的”要求［1］。書中卷一卷二從腫瘍和潰瘍的角度分別進行治療諸法及選方的論述，內容遠超《外科正宗》。

稍早于《外科正宗》的《外科啟玄》與其有相似的特點，書中“明瘡瘍部位所屬經絡論”、“明瘡瘍生十二經絡當分氣血多少論”、“明瘡瘍已潰未潰發熱惡寒論”等節就是典型的臟腑經絡辨證內容。申拱辰一方面重視內治，如開篇即謂“外之一字，言瘡雖生于肌膚之外，而其根本原集于臟腑之內”［6］，“對癥主治內托為本”［6］，列消、托、補三法專論，外敷內服方劑250首。另一方面，他又崇拜華佗并深為其刮骨剖腹等手術未能傳世而惋惜。外治主張瘡瘍膿成不宜開遲，“死肉當(早)去”、“或以針刀割去，緩以腐肉錠子或末藥或膏藥貼之”［6］，撰“瘡瘍宜針論”、“瘡瘍宜砭鐮論”、“明瘡瘍宜火針論”、“明瘡瘍宜烙論”、“明瘡瘍宜刀割論”與手術有關的五論，對于針、砭，特別是火針及烙法的使用原則及方法詳加討論，對痔漏用枯痔藥，對于筋瘤贅主張“可以芫花煮細扣線系之，日久自落，或以利刀去之”［6］。該書前三卷總論瘡瘍的理論、診法及治療共72論，很有見地且既往罕見，只是對于病證癥狀和方藥的論述及手術方法種類的記載不及《外科正宗》全面和豐富，故而學術地位遜其下。因此，如果從學術思想和特色考察，申斗垣應毫無疑義地屬于正宗派。

陳實功是明代成就最為卓著的醫家，他重內治，認為“癰疽雖屬外科，用藥即同內傷”［6］，“內之證或不及于其外，外之證則必根于其內”［6］，“蓋瘡全賴脾土”［6］。同時他善用多種手術方法，外治多用腐蝕藥或刀針去腐、泄膿、擴創引流，主張“膿既已成，當用針通”［6］，并記述10余種外科手術方法，清·《外科大成》、《醫宗金鑒》等多宗此書，因此被推為正宗派的代表。

由上述舉例可以發現一個重要規律，那就是明代萬歷以前著名的外科專著基本上都是內服外治并行，外科醫家基本上沒有考慮忌諱外科手術的問題，除元代以前丹藥在外科文獻記載不多外，其他多種外治方法在臨床中基本上已得到廣泛運用。應該說，這種內外并重的風格是外科學術的主流。很多正宗派的學術思想和特色并不完全始于陳實功，《外科正宗》之前的多種文獻都具有與其相同的特點，有些內容的論述甚至還較其更勝一籌，如腫瘍和潰瘍及消、托二法等，只是由于學術見解及個人主張沒有其突出鮮明，文獻內容不及其豐富，學術地位無法與之抗衡且難以開宗立派。至陳實功時外科學術的發展趨于成熟，學派的建立順理成章，水到渠成。

2 《外科正宗》之后的醫家和文獻

清·祁坤的《外科大成》學者多認為是正宗派的代表作。通過兩書內容的比較，發現很多內容都完全相同或者類似，如不少外科理論的論述，多數病證及用方的選擇，采用歌訣、病案的撰寫體例等。具體而言，如卷一中的癰疽陽癥、陰癥、半陰半陽歌、五善七惡歌、癰疽生死法、察形色順逆法等，腫瘍、潰瘍主治方;手術治療中脫疽、咽部異物烏龍針的手術方法等內容全部相同。不同的是，《外科大成》卷一總論中增加了癰疽之脈、內消、內托、虛實等理論內容，使全書病證數量大幅增加達300余種。如將《外科正宗》陰瘡一癥擴充為陰挺、陰蕈、陰腫、陰脫等五癥，病證按部位從頭到足分類更為規律，方劑有較多調整補充，丹藥煉制的記載更加詳細。但一些手術方法未見記載，如鼻痔、自吻斷喉法等。該書對內、外治法理論的闡述有了進一步提高，內外治并重，內治偏于托補，用藥平和，外治采用針、烙、砭、灸、烘、拔、蒸等多種，論治膿腫多主張手術，對膿腫的切開引流采取“針鋒宜隨經絡之橫豎，不則難于收口，部位宜下取，便于出膿……”［6］，及“隨以綿紙捻蘸玄珠膏度之，使膿會齊”［6］以利膿液排出，從而使外科膿腫切開引流的醫療技術達到清代以來的最高水平。其孫祁宏源編纂《醫宗金鑒·外科心法要訣》時，將本書作為藍本。

將《醫宗金鑒·外科心法要訣》與《外科大成》比較，兩書的結構和內容大體相近，區別主要是《外科心法要訣》采用歌訣及注的體裁為主，有關病證的內容比《外科大成》更豐富一些，方劑的數量更多一些，補充了不少《外科大成》未見的方劑。而丹藥的記載和使用也如出一轍，只是名稱不完全相同，《外科心法要訣》明確記載為紅升丹、白降丹。《外科正宗》、《外科大成》、《外科心法要訣》三者之間學術傳承的脈絡非常清楚。

鑒于《外科心法要訣》在清代的巨大影響，此后傳承或稍加改編《外科心法要訣》的醫家和外科文獻不少。如清·唐黌《外科心法》內容全部系節錄于《外科心法要訣》一書，并無新的補充改編。清·時世瑞《瘍科捷徑》病證方歌與《外科心法要訣》基本上相同，僅少數字句有改編，無原書注文，選方也有一些調整;其他本于該書的還有《金鑒摘要》、《外科金鑒摘要》、《瘍證論治》等。受其影響，引入其較多內容的還有《外科心法真驗指掌》、《外科明隱集》等，從而形成了一個以《外科心法要訣》為中心的金鑒派。金鑒派應屬于正宗派中的派中之派，學術傳承脈絡是外科流派中最為清晰者。

3 討論

綜上所述，如按現有對正宗派認識的標準進行衡量，正宗派可能囊括清代乾隆以前外科多數著名醫家及其后相當數量的外科名家。前述“治療內外并重，內治長于消補托”的條件，通常來說大部分外科醫家基本上能夠符合其要求，因為這是外科學術的主流，也是外科治療的基本方法，正宗派隊伍龐大、名家輩出的原因正在于此。條件中要害在“內外并重”4字，內外并重是中醫外科同時也是正宗派的不二法門，“并重”是二者都不能偏廢，要求既擅長內治又不能忽視多種外治方法，特別是必要時采用多種外科手術。全生派反對的是施行外科手術和外用腐蝕藥，這是問題的焦點所在，是否敢于使用多種手術或外用腐蝕藥是正宗派與其他學派的重要區別之一。需要特別指出的是，外科醫家中強調內治者并不是絕對不采用手術，特別是針刺破膿醫家幾乎都不能避免。如王維德雖然號稱“此集唯疔用刺”［6］，實際上對癰疽成膿“或以刀點分許穿之”或“刺出毒血”［6］;汪機有“淺者宜砭，深者宜針”的認識［6］;就連人們通常認為長于內治的薛己對脫疽也有“當以腳刀轉解周鞞，輕拽去之”［10］的手術治療方法，對疣子也外用丹藥。可見這一問題相當復雜，不能一概而論，學派的劃分不能僅用單一標準，學派之間認識可能有一定交叉，需要多項標準綜合考察，重要的在于學術主張和學術傾向，應該全面分析是否真正“內外并重”，才能考慮是否屬于正宗派。

正宗派對于手術和外用丹藥的使用范圍有限，運用時非常謹慎，如陳實功諄諄告誡“以上四癥，俱不可輕用刀針掘破”［6］，并非如全生派所攻擊的那樣“盡屬儈徒”［6］。如被稱為記載手術種類最多的《瘍醫證治準繩》，有關內容主要是在卷六的損傷門中。申斗垣專門創立了賽針散、賽火針藥法、代針藥、畏針散，不論其法是否可靠，但其本意是為了盡量減少使用針刺排膿。

外科學術流派與中醫其他學術流派比較，醫家之間的師承關系不是非常明顯，無法與劉河間、朱丹溪等學派的緊密程度相比，理論水平和學術特色也遠遜于內科諸學派，主要是學術思想傾向相同，文獻內容之間有著某種傳承關系。但劃分學派的標準如果過于寬泛或單一，如前述所論正宗派有可能囊括清代乾隆以前外科多數著名醫家，將達不到學派劃分的目的，其學術特色有可能被淹沒;如果標準過嚴過多，也可能排除一些不應該排斥的醫家和文獻。外科學術流派的研究是為了更好地認識醫家之間的學術關系，為了更好地總結醫家外科學術特色。流派劃分標準的問題必須先期解決，標準如能進一步嚴密、細致和深化，如考慮重脾胃、重溫補、重氣血、重痰濕、重膏丹等因素，將更有利于研究。研究的層次也可考慮從理論主張向選方用藥等方面深化，通過研究方藥的使用等進一步總結醫家的學術特色。

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R222．19

A

1006-3250(2012)02-0124-03

教育部人文社科基金項目-基于古籍文獻的中醫外科發明創造研究(09YJA870004)

和中浚(1946-)，男，河北曲陽人，研究員，博士研究生導師，從事中醫臨床文獻研究。

2011-07-11