中風病痰熱腑實證的涌現及其特征＊

謝穎楨，任晉婷，高興慧

(北京中醫藥大學東直門醫院神經內科，北京 100700)

涌現(Emergence)從字義上講是指事物從無到有、從下而上、整體甚至噴薄地出現、呈現、顯現、浮現、凸現。涌現的思想源遠流長，亞里士多德的“整體大于部分之和”與老子的“有生于無”是古代樸素的“涌現”論。隨著近代系統科學的發展，涌現性與復雜性在多學科研究中不斷深入。特別是從上世紀中葉隨著普利高津的耗散結構、哈肯的協同論等自組織理論的建立，到上世紀80年代美國圣塔菲研究所(簡稱SFI)在多學科綜合和復雜性科學研究的發展中明確地提出“復雜性，實質上就是一門關于涌現的科學，就是如何發展涌現的基本規律”。至此，涌現才成為復雜性研究的科學主題［1、2］。

目前公認“涌現”是復雜系統在自組織演化過程中新結構、新屬性、新現象、新狀態的出現，具有“整體性(非加和性)、動態演化性、新穎性、層次性”等特征。“涌現”詞義本身表達的就是相對于整體的顯現，是主體對客體的認識，含有人的意識和主動的因素。“涌現表現形式”有強弱、正負、簡單復雜，顯而易見與難以發現的不同。關注“涌現”并研究涌現出現的內在機制，是實現復雜系統進化控制的根本環節。

中醫辨證論治采用“立象取意”的意象思維模式診療疾病，立象之“象”即為病情的客觀“涌現”，經過主體的“取意”而形成“意象”，即主客交融的對疾病一定階段生理病理反應認識的“涌現”，證候是在“以象為素、以素為候、以候為證”的辨識過程中，形成對疾病人群“內實外虛、動態時空、多維界面”“涌現”的認識。

王永炎教授對中風病痰熱腑實證的發現過程符合復雜系統涌現特征。自20世紀70年代至本世紀初，王教授在東直門醫院神經內科主管主持病房期間，對數以千計的中風病患者進行了系統動態的證候學觀察研究，并總結了中風病證候演變規律。其中對于痰熱腑實證的發現與提出，正是基于絕大多數中風病患者規律性地在中風發病3d～5d同步出現腑氣不通及痰熱癥征現象的觀察。且痰熱與腑實的消長又常常同步，同時進退并從總體上影響著中風患者病勢的轉歸。正是這樣，作為中風病氣機逆亂病機層面的核心證候，痰熱腑實證才在疾病層面涌現并被認識與把握。本文從臨床現象及聯系、干預措施對疾病的影響等方面將大量積累的案例信息扼要總結，以再現痰熱腑實證的涌現過程，并概括其涌現特征。

1 中風病痰熱腑實證的涌現

1.1 中風始發態腑氣不通現象的不斷出現與觀察

王教授從臨床大量中風病例證候的觀察過程中發現，絕大多數中風病患者在中風始發態(24h～72h)會出現大便不通的現象。雖然有些患者在發病前即可出現大便不通或大便干燥難解，部分在中風后3d～7d出現，但中風后1d～3d大便不通作為普遍現象出現還是引起關注［3］。

肝陽亢盛或平素痰濕、痰熱之體患者腑實便秘就很常見，中風前后腑氣不通不但頻發且持續時間相對長久，治療好轉后還易再次出現，此類患者出現腑氣不通本不足為奇。重要的是在腦出血或大面積腦梗死等中風中臟腑等病情危重、意識障礙的患者腑氣不通無一例外會出現，且常常伴有痰聲漉漉和呼吸氣促。中風中經絡的患者不論是氣虛血瘀還是痰瘀內阻者中風后腑氣不通屢屢發生。

隨著對中風病全面動態系統的證候學觀察與診治，在中風急性期這樣一個特定時空下，不同類型中風患者腑氣不通現象的相繼呈現的確發人深省。

1.2 腑氣不通與痰熱證候同時存在的案例的積累

進一步的觀察發現，在中風后大便數日未行、腑實證出現的同時常常伴隨有口氣臭穢、腹脹腹滿，以及惡心嘔吐、呃逆、納差、苔白厚或黃膩或黃褐膩苔、脈弦滑而大、口干口苦口澀，觸診可捫及腹中有燥屎數枚等腑實痰熱證，病情較重者還伴有痰聲漉漉、喉中痰鳴、痰涎壅盛或神志昏蒙、煩躁不安等痰熱內蘊、痰熱擾心的證候;此外患者還常可伴見言語謇澀、體胖臃腫、面色穢濁或面色潮紅、頭暈頭痛、舌卷、肢體活動不利或麻木、肢體抽搐等風、火、痰、瘀證候［3］，其中痰熱與腑實證候如影隨形。

案1:張某，女，75歲，腦梗死，病歷號 13028。右側偏癱1d，思睡朦朧，失語，偏身麻木，言語不能，口舌?斜，頭暈，喉中痰鳴，大便2d未行。舌苔黃膩，脈弦滑。

案2:王某，女，76歲，腦梗死，病歷號 15350。右側肢體活動不利伴言語不能半天，嗜睡、意識朦朧，頭暈，痰多，口角流涎，小便失禁，大便干燥。舌淡紅，苔薄白膩，脈弦滑數。

案3:馬某，男，60歲，腦出血，病歷號 46743。神識昏朦，右側肢體活動不利3d，嗜睡，時有躁動，呃逆，呼吸氣粗，鼾聲時作，面色潮紅，口中臭味，大便3d未行，小便失禁。舌紅卷縮，苔黃膩，脈弦滑大。

案4:趙某，男，57歲，腦出血，病歷號 13087。左側肢體活動不利、言語不利7d，思睡朦朧，時而煩躁不安，頭暈，口齒不清，大便5d未解，小便失禁。舌苔黃膩，脈弦滑。

案5:皮某，男，67歲，腦出血，病歷號 13033。四肢無力、不能下床1周，意識混濁思睡 1d，四肢抖動，呼吸困難，面色蒼暗，小便失禁，大便干。舌紅卷縮，苔黃厚膩，脈弦滑。

案6:王某，女，70歲，腦梗死，病歷號 16888。右側偏癱伴失語7d，偏身麻木，言語不能，吞咽困難，小便失禁，口臭味大，大便4d未解。舌暗紅苔黃厚膩，脈弦滑有力。

案7:鄧某，男，75歲，腦梗死，病歷號 19453。右側偏癱、言語不利10h，嗜睡，惡心嘔吐，大便不通，呼吸音粗，舌卷縮不能伸出，小便失禁。舌淡紅苔薄白，脈細弦滑。

案8:張某，女，39歲，腦出血，病歷號 26963。右半身不能活動伴頭暈17h，頭暈惡心、嘔吐，大便秘結，口干口臭。舌質紅，苔薄黃根膩，脈左弦細滑。

案9:劉某，女，65歲，腦出血，病歷號 50664。左側肢體不遂5d，嗜睡，小便失禁，頭痛，嘔吐，5d未大便。舌質暗紅，苔薄染色，脈象右寸口弦緊，端直以長。

案10:黃某，男，66歲，急性腦血管病。昏迷8d，雙目上瞪，手足強直，口吐白沫，汗出，小便失禁，呼吸急促，高熱，全身汗出，口臭，右側偏癱(陳舊性)，右側肢體強直，右手攣急，小便失禁，大便未行，胸腹捫之灼熱，左小腹可觸及硬塊5～6枚。舌卷而紅，苔苔焦黃干膩，脈弦細數，尺脈重按不足。

當痰熱腑實證候的案例不斷積累時，痰熱盛者不僅腑實不通嚴重，而且痰熱盛者風火盛，與病情嚴重程度密切相關。中風后痰熱證與腑實相繼出現形成一種關聯，成為中風后大多數患者證候演變的共同通路。

1.3 痰熱腑實消長在整體上影響中風病轉歸的啟示

王永炎教授在長期大量的中風病診療觀察中發現，痰熱與腑實狀況密切相關，痰熱腑實證的及時干預與否、干預力度對中風疾病的走勢有著決定性的影響。腑氣通暢與否對病情的走勢起到了關鍵作用［4］。

臨床發現，中風中經患者隨著痰熱腑實的出現及顯著，患者意識可由清醒轉至嗜睡昏睡，甚至舌蹇言語蹇澀及偏肢體癱的加重，而及時有效地清熱化痰通腑，隨著腑氣的通暢、濁毒的降解、痰熱消減，病情轉輕，中風中腑者多神志轉清［5］。筆者整理東直門醫院神經內科1987至1992年間治療的491例中風病例，其中對51例中風病急性期伴有意識障礙者應用化痰通腑法治療發現，采用化痰通腑法后，腑氣通暢有助于意識改善，明顯減輕火熱痰濁證的病情程度，意識障礙持續時間顯著縮短。

平素痰瘀內阻或體質虛弱者，中風后3d～7d大便不通，經化痰通腑法治療后腑氣很快通暢，并繼以肢體癱軟、舌質暗淡、苔白或膩、脈變為沉細、細緩或弦細等氣虛血瘀或痰瘀阻絡證病勢和緩，病趨穩定。有部分患者經過治療腑氣雖通但通而不暢，臨床見厚膩苔不化、脈象弦滑無緩和之意，此類患者痰熱膠著、氣機不暢、病勢纏綿，此時應堅持化痰通腑治療。若調攝不適或用藥權衡不周，易致腑實再結、痰熱壅盛、病勢逆轉。部分中經或中腑患者雖屢用化痰通腑法后腑氣仍不通，且進一步出現高熱、昏迷、九竅閉塞、鼻鼾痰鳴、躁擾不寧、肢體強痙拘急、舌質紅絳、舌苔褐黃干膩、脈弦滑數等由腑及臟、病位加深的情況，甚則出現呃逆、厥逆、抽搐、便血、嘔血等危候，此所謂痰熱風火熾張，變證叢生，病勢惡化，預后不佳。由此可見，痰熱腑實的消長大有中風病情進退風向標之勢。

1.4 痰熱腑實證候涌現與毒損腦絡病機蘊育

當中風后患者在突然肢體偏癱、言語蹇澀、口舌歪斜、偏身麻木或眩暈頭痛之時，又兼具腑氣不通(便干便秘、苔厚膩、脈滑、脈弦、脈大、腹脹腹滿，惡心納差、呃逆、口氣臭穢……)、痰熱內蘊(苔黃、苔厚膩、脈滑、神志昏蒙、痰聲漉漉、喉中痰鳴、痰涎壅盛、言語謇澀、體胖臃腫、面色穢濁或面色潮紅、煩躁不安、口干、頭暈頭痛……)等表現，痰熱腑實作為中風后氣機逆亂、痰熱壅結阻遏中焦的疾病總體現象涌現出來了。

上述癥狀的出現不僅僅是腑實證、痰證、熱證的體現，更是代表了中風病在該階段整體核心的病理機制。正所謂風痰瘀火阻絡、氣機逆亂引起的火熱、穢濁、擾亂神明、敗壞形體之癥征，痰熱腑實證背景與相伴證候特征，引發王永炎教授對“毒性火熱、毒性穢濁、毒易生風動血、敗壞形體、擾亂神明”的思考，為進一步蘊育中風病“濁毒損傷腦絡”病機奠定了基礎。

2 痰熱腑實證涌現的特征

2.1 動態演化性

正如“涌現”現象不是預先所設定的，而是隨著復雜系統的演化逐步形成的一樣，痰熱腑實證多數是在中風病24h～72h出現。作為核心證候，它既是中風病氣機逆亂生風化火、釀生痰濁蘊結中焦產生的結果，又是進一步影響氣機條達、加重氣機逆亂之勢的動因，因此痰熱腑實的涌現對中風病發生發展有著動態的影響，認識發現并通過積極干預，可以消弱痰熱腑實蘊結之勢，把控疾病朝向有利于患者向康復的方向發展。

2.2 新奇新穎性

是指系統呈現出的是以前所從未有過的、嶄新的特性，不能根據系統組分而進行的預測或推導所獲得。

中風后腑氣不通這一現象在歷代醫案中并非沒有記載，但對中風證候的認識既往皆從風、火、痰、瘀著手。而腑氣不通作為一種現象并未引起充分重視。王永炎教授對這一現象進行了動態系統的觀察后，從其出現與中風發病時間關聯、與痰熱證關聯，其消退與否與疾病總體轉歸關聯的事實中，將痰熱腑實這一中風關鍵證候抽提出來。

痰熱腑實證的發現與提出是王永炎教授對中風病證候學的創新發展，與其歷史上任一階段和時期對中風病證候的認識均迥然不同。正是痰熱腑實證的涌現，中醫學對中風病證候規律及病機認識有了進一步深化，并且據證立法、處方所創立的化痰通腑法并形成星蔞承氣湯，大大提高了中風病的療效［6］。

2.3 整體統一性

指的是“涌現”呈現出的是系統整體特性，它整合系統內部層次較低組分的特征并以同一特征在宏觀層次加以體現。

人體是一個復雜的系統整體，中風后痰熱腑實證不是痰證、熱證、腑實證的簡單疊加之和，而是肝風、肝火、痰熱、痰濁、瘀血、氣虛、陰虛陽亢等不同證候要素共同作用于人體這一復雜系統，影響全身的氣血運行，氣機逆亂，升降失調，導致痰熱內蘊、阻遏中焦氣機所產生的全局性影響，為多數中風病發展的共同通路，痰熱腑實證為自下而上、從部分到整體的宏觀涌現。

痰熱腑實證的涌現，使得醫生不再把中風后腑氣不通與痰熱現象作為個別現象或偶發證候孤立看待，而是以整體角度來分析其所代表的深層次的核心病機，從而在戰略高度上重視腑氣通暢與氣機的關系和痰熱消長與病勢進退的聯系，在疾病層面把握病勢的發展程度、轉歸以及治療的核心。

2.4 微-宏觀效應(雙向關聯)

指從系統底層或微觀活動產生了高層或宏觀的性質、行為、結構、模式等。微-宏觀存在著雙向的關聯，即從微觀到宏觀產生微-宏觀效應，從宏觀到微觀、微-宏觀效應的結果對微觀組分及其活動產生相應的影響。

2.4.1 宏觀-微觀效應 關于“痰熱腑實”證“涌現”的宏-微觀效應，首先可以從中風后對其形成諸因素施加進一步影響來看。中風后痰熱腑實不論是從中風前的肝風、痰火還是從痰濕、氣虛、血瘀、痰瘀阻絡等演化而來，都是氣機逆亂、痰熱蘊藉中焦的征象，腑實痰熱反過來又會進一步對形成的諸多因素施加影響，比如會煉液傷陰加劇肝風之勢，會阻遏氣機導致氣虛、氣逆態勢等形成惡性循環。

其次，還可以從系統論與還原論聯合的角度看，中風后痰熱腑實的同時，機體正處于腦血管病后整體應激狀態，隨著神經內分泌免疫網絡的激活，一方面引起腦腸肽與及腸神經系統功能紊亂，胃腸動力減弱導致排便功能障礙;另一方面，腦血管病變引起的血管炎性反應、氧自由基毒、興奮性氨基酸毒等級聯反應，會進一步引起機體微循環炎性改變，此為宏觀-微觀效應。

2.4.2 微-宏觀效應 中風后引起的級聯反應與腦腸肽分泌紊亂，由于腦微循環炎性損傷、血腦屏障功能障礙，出現腦水腫，此時機體除神經功能缺損加重，煩躁甚者昏睡、發熱、白細胞增加、血糖應激性升高等表現，嚴重者還可出現神經源性肺水腫、系統性炎癥反應表現為呼吸急促、痰聲轆轆、發熱等全身癥狀;由于胃腸蠕動減弱或消失，腸道細菌和毒素排泄障礙，胃腸道黏膜糜爛水腫、屏障功能破壞，加之微血管通透性增加，會導致腸道細菌和毒素入血，出現腸源性內毒血癥，進而可由系統性炎癥反應綜合征向多臟器衰竭轉化，腦水腫腦損傷加重，出現高熱、昏迷、呼吸功能衰竭、嘔血、抽搐等全身系統的繼發反應［7］。而與此在中醫證候病機方面可見痰熱腑實持續難解，同時傷陰耗氣，通過濁毒上擾、腦絡更傷等微觀病理環節，導致痰熱內閉、風火熾張、元氣暴脫等抽搐、嘔血吐血、厥脫等變證叢生的整體改變，此為微-宏觀效應。

及時遏制全身炎性反應和及時的通腑是防止惡性循環的關鍵，因為此刻積極的清熱解毒活絡、化痰通腑降濁，才能減輕炎性介質、毒性物質對腦絡、絡脈的損傷，截斷扭轉病勢的加重下滑。由痰熱腑實“涌現”的微-宏觀雙向關聯特征，可知微-宏觀效應是涌現最重要的特征，也是涌現之所以呈現的內在機制。

綜上所述，“痰熱腑實證”已不是單個中風患者腑實不通兼有痰熱的一個以某個患者為系統的“弱涌現”證候，而是在中風病整體層面展現的發病后特定時空下共同模式的同步出現。它在幾乎整個中風患者群中涌現，極輕者可無而病重者持續難解，其“涌現”強弱、持續久暫與病勢順逆相關，是中風病核心病機的關鍵“涌現”。而從上而下與從下而上的還原與涌現、宏觀與微觀的綜合研究，是發現“涌現”內在動力機制的根本。

［1］約翰·霍蘭.涌現——從混沌到有序［M］.陳禹等譯.上海:上海科學技術出版社，2001.

［2］歐陽瑩之.復雜系統理論基礎［M］.田寶國等譯.上海:上海科技教育出版社，2002.

［3］王永炎，李秀琴，鄧振明，等.化痰通腑法治療缺血性中風158例療效觀察［J］.中醫藥學報，1986，1(2):22-24.

［4］鄒憶懷.王永炎教授應用化痰通腑法治療急性期中風病的經驗探討［J］.北京中醫藥大學學報，1999，22(4):68-69.

［5］劉 岑，王永炎.化痰通腑法治療意識障礙理論溯源［J］.北京中醫藥大學學報，2000，23(4):10-146.

［6］王永炎.關于提高腦血管疾病療效的思考.中國中西醫結合雜志，1997，17(2):195-196.

［7］陳德昌，秦炳文，楊興易，等.大黃對腸黏膜屏障保護作用的機制探討.中國危重病急救醫學，1997，9(8):449-451.