中醫(yī)“治未病”理論在防治類風濕性關節(jié)炎中的應用

王興文，楊衛(wèi)彬

(中國中醫(yī)科學院研究生院，北京 100700)

類風濕性關節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關節(jié)炎和關節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，好發(fā)于手、腕、足等小關節(jié)，反復發(fā)作，可能與內分泌、營養(yǎng)、地理、職業(yè)、心理和社會環(huán)境的差異、細菌和病毒感染及遺傳因素等方面有關。早期有關節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮且極易致殘。類風濕性關節(jié)炎病因不明，與發(fā)病有關的因素有感染、遺傳、免疫機能紊亂。類風濕性關節(jié)炎大多發(fā)病隱匿，早期診斷困難，因此及早防治干預就更為重要。

類風濕性關節(jié)炎病因復雜，屬于中醫(yī)“痹證”范疇。《素問·痹論篇第四十三》曰:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”“凡痹之客五臟者……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。痹是阻閉不通之意，風寒濕熱之邪，乘虛侵襲人體，導致氣血運行不暢、經(jīng)絡瘀滯。另外痹病的發(fā)生還與體質的盛衰以及氣候條件、生活環(huán)境有密切關系。中醫(yī)病名歷節(jié)、骨骱痹是最具體的描述。

中醫(yī)認為，寒冷、潮濕、疲勞、創(chuàng)傷、精神刺激營養(yǎng)不良等均可成為本病誘因。在營血不足、氣血虛弱、肝腎精血虧損的基礎上，復受風寒潮濕是本病的主要因素。外因感受風寒濕熱之邪、居處潮濕、冒雨涉水、氣候驟變、冷熱交錯等原因，以致邪侵人體，注于經(jīng)絡，留于關節(jié)，痹阻氣血而發(fā)病。《靈樞·壽天剛柔》說:“人之生也，有剛有柔，有弱有強。”若久痹不已，可內舍于臟腑，而致肝、脾、腎三臟受損，使臟腑氣血陰陽隨之而虧，本病病位在骨、關節(jié)、筋脈、肌肉。

類風濕性關節(jié)炎是一種致殘性自身免疫性疾病，防治的重點在于早期診斷、早期治療。類風濕性關節(jié)炎整個發(fā)病過程中的病機特點是本虛標實，氣血虧虛又感受風寒濕邪而發(fā)病，隨病邪的深入，又進一步損傷肝腎精血。但疾病每一階段又有其主要矛盾，祛風除濕、活血通絡之法是治療疾病的基本法則，扶正補益肝腎應貫穿治療全過程，不同時期用藥各有側重，扶正祛邪相輔相成。對于類風濕性關節(jié)炎而言，其基本病理與臨床特征是本虛標實、虛實互觀。正虛(肝脾腎虛)為本，邪實(外源性的風寒濕熱與內生濕濁痰瘀)為標;基本病機是素體本虛，氣血不足，肝腎虧損，風寒濕邪痹阻脈絡，流注關節(jié)，濕濁痰瘀痹阻經(jīng)遂。若久痹不已，可內舍于臟腑，而致肝、脾、腎三臟受損，使臟腑氣血陰陽隨之而虧。本病初起，外邪侵襲，多以邪實為主。病久邪留傷正，可出現(xiàn)氣血不足、肝腎虧虛之候，并可因之影響氣血津液運行、氣化失常以致邪實內生，形成痰濁瘀血。如此惡性循環(huán)、虛虛實實、互為因果、膠柱鼓瑟，以致發(fā)病機制較風、寒、濕、熱諸痹更為復雜，病邪更為深入，癥狀更為嚴重。關于本病的辨證論治，臨床上常呈現(xiàn)活動期與緩解期交替出現(xiàn)，急性活動期常見風寒濕阻、風濕熱阻、寒熱錯雜等證型，緩解期常見為痰瘀互結、閉阻經(jīng)脈、肝腎虧損、氣血兩虛［1～3］。明確了類風濕性關節(jié)炎的病因病機，我們就能有針對性地進行辨證論治，運用“治未病”思想，在類風濕性關節(jié)炎發(fā)病前期有效干預，防止疾病發(fā)生，對已經(jīng)患有類風濕性關節(jié)炎的患者及早治療，有效防止疾病發(fā)展，對經(jīng)治已愈的患者適時調理，有效防止復發(fā)。

“治未病”思想源自《黃帝內經(jīng)》，歷代醫(yī)家乃至現(xiàn)代醫(yī)學對“治未病”思想都極為重視。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論，將人群的健康狀態(tài)分為3種:一是健康未病態(tài);二是欲病未病態(tài);三是已病未傳態(tài)。因此，“治未病”就是針對這3種狀態(tài)，具有未病養(yǎng)生防病于先、欲病施治防微杜漸和已病早治防止傳變的作用。中醫(yī)“治未病”思想主張通過飲食、運動、精神調攝、藥物預防等個人保健方法和手段來維系人體的陰陽平衡，提高機體內在的防病抗病能力，達到“正氣內存，邪不可干”，從而防止疾病的發(fā)生。《素問·四氣調神大論》說:“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”張仲景在《金匱要略》中提到“四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩、勿令九竅閉塞”。唐·孫思邈非常重視治未病，他比較科學地將疾病分為未病、欲病、已病3個層次，即上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病［4］。古代醫(yī)家在長期實踐的基礎上，創(chuàng)作了行之有效的強身健體的方法，如五禽戲、氣功、太極拳、吐納、導引等健身方法。“治未病”包括未病先防、既病防變和瘥后防復3個方面。如何應用中醫(yī)“治未病”思想來防治類風濕關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展具有非常重要的現(xiàn)實意義。

1 未病先防

1.1 生活起居有節(jié)

保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜，光線充足，屬于寒濕痹、陽虛證者，應安排向陽、溫暖的房間;熱痹、陰虛證應偏于陰涼濕潤的房間。若氣候驟變，適時調節(jié)室溫，增加衣被。潮濕及受風是誘發(fā)本病的重要因素，所謂“虛邪賊風，避之有時”，炎熱之天，切不可汗出當風、貪涼或久居濕地等，生活和工作環(huán)境宜保持干爽。

1.2 運動與鍛煉

《呂氏春秋·盡數(shù)》說“形不動則精不流，精不流則氣郁。”適量進行身體鍛煉，增強身體素質，可促進精氣流通。經(jīng)常參加體育鍛煉，如保健體操、太極拳、廣播體操、散步等。凡是能堅持體育鍛煉的人，身體就強壯，抗病能力就強，所謂“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊、其氣必虛”，正是這個道理。氣血通達，增強體質，適應自然環(huán)境，增加抵抗力。

1.3 精神調攝

精神神志活動與人體的生理、病理變化有密切關系。突然強烈或反復、持續(xù)的精神刺激，可使人體氣機逆亂，氣血陰陽失調而發(fā)病。正如《素問·上古天真論》中說的:“恬談虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”保持心情舒暢、精神愉快，使氣機通暢、氣血平和，才能有效防止各種疾患的發(fā)生。

1.4 五谷為養(yǎng)

中醫(yī)食養(yǎng)以陰陽平衡作為出發(fā)點，飲食選擇應有利于體質的陰陽動態(tài)平衡。飲食調理以高蛋白、高熱量、高含纖維素及清淡少鹽、營養(yǎng)豐富易消化食物為宜，忌辛辣刺激、生冷油膩為原則。在治療類風濕的同時，要加強對關節(jié)骨骼的營養(yǎng)補充。根據(jù)患者體質及病邪的偏勝而言，形瘦陰虛火旺者，宜食滋陰清涼如白木耳、蓮子、百合等滋陰之品;形體肥胖且氣虛痰多者，宜食薏苡仁、山藥、扁豆等健脾化濕之品;風邪偏勝者，宜食豆豉、薺菜;寒邪偏勝者，宜食花椒、茴香、芫荽之類作菜;濕邪偏勝者，宜食薏苡仁、赤小豆;熱邪偏勝者，宜食馬蘭頭、新鮮蔬菜、水果、蘆根、荸薺;腎虛患者，宜食胡桃肉、蓮子肉、荔枝;形與氣俱虛者，宜食黃芪燉雞或鴨。

1.5 勞逸有度

過勞包括運動鍛煉、體力勞作、腦力勞作及房勞過度。勞力過度則傷及營衛(wèi)氣血，陽氣不足，腠理空虛，衛(wèi)外不固，邪氣流注經(jīng)絡、關節(jié)、肌肉，可致本病;如素體本虛之人，加上煙酒、過度房勞，勢必加快肝腎自衰的過程，造成肝腎虛易引發(fā)歷節(jié)風、骨骱痹;過逸則正虛、筋骨脆弱，而致肝腎虛損、氣血不足，稍有不當則邪易乘虛而入，與血相搏，陽氣痹阻，經(jīng)絡不暢，瘀痰內生，流注關節(jié)。

2 既病防變

做好未病先防是預防疾病積極而理想的措施，但如果疾病已經(jīng)發(fā)生，則應密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)、處理各種并發(fā)癥的發(fā)生，及時采取一些護理措施，防止疾病的發(fā)展和轉變。《黃帝內經(jīng)》中提到，“肝熱病者左頰先赤，心熱病者顏先赤，脾熱病者鼻先赤，肺熱病者右頰先赤……病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病。”雖然這里的“治未病”，不是未病先防，而是在病雖未發(fā)生，但將要發(fā)生之時，采取措施治其先兆。

類風濕關節(jié)炎關節(jié)癥狀特點為關節(jié)腔滑膜發(fā)生炎癥、滲液、細胞增殖、血管翳(肉芽腫)形成，軟骨及骨組織破壞，最后關節(jié)強直、關節(jié)功能喪失。據(jù)最新報道，2年內致殘率可高達50%，女性發(fā)病高于男性，約為3.5∶1。因而積極有效地進行早期治療，將直接影響預后的好壞。因此凡起病急驟、關節(jié)疼痛及全身癥狀均嚴重者，可以中西醫(yī)結合治療;對功能活動受限、關節(jié)畸形者，可配合針灸、理療、藥浴等綜合療法。總之，以控制病情發(fā)展、提高患者生活質量為首務，從而防治疾病的傳變與惡化。在類風濕性關節(jié)炎的治療上，本病早期、急性發(fā)作多為邪實。類風濕性關節(jié)炎早期、急性發(fā)作期以外邪為主，風寒濕相搏于肌肉關節(jié)之間，使身體痛煩，病之初亦多有發(fā)熱、惡寒、頭痛等癥;若病初起，不迅速用大劑疏風、祛寒濕之品及時驅邪于外，每多釀成慢性疾患。故早期應祛風散寒、解表除濕、宣痹止痛、祛邪為主，兼顧扶正、以邪盡為務，祛邪能保存正氣，從而達到治療的目的。常規(guī)行痹用防風湯加減，著痹用薏苡仁湯加減，痛痹用烏頭湯加減，本病遷延不愈，多為正虛。類風濕性關節(jié)炎遷延不愈，使氣血傷耗，因而呈現(xiàn)不同程度的氣血虧虛的證候;由于正虛邪去復感者亦不少見，故此階段需以扶正固本為主，兼以驅邪。扶正是為調理陰陽，使氣血流通，增強抗病能力，方藥可選用獨活寄生湯加減。若是病久不愈，必有痰瘀。《醫(yī)門法律·中風門》有“風寒濕三痹之邪，每借人胸中之痰為相援，故治痹方中，多兼用治痰之藥。”各種痹證遷延不愈，正虛邪戀，日久必入絡，絡者主血，血傷則燥則瘀，津困為痰為飲;在病理上必形成痰瘀相結，阻塞經(jīng)絡，筋骨失榮，神機不展而生疼痛不已則成痼疾。癥現(xiàn)疼痛時輕時重，關節(jié)腫大，甚至強直畸形，屈伸不利，舌質紫，苔白膩，脈細澀等，治宜化痰祛瘀、搜風通絡，用桃紅飲(當歸、川芎、桃仁、紅花、威靈仙)加甲珠、地龍、土蟲養(yǎng)血活血，化瘀通絡，加白芥子、膽南星祛痰散結，加全蟲、烏蛇等搜風通絡。本病進展緩慢，治療相對困難，治療期間可采用多種治療方法，如配合藥浴、針灸、理療等，以增加療效，同時必須進行心理健康教育，并加強功能鍛煉［1、3］。類風濕關節(jié)炎患者因長年反復發(fā)作，遷延不愈，乃至畸形不能自理。發(fā)作時的痛苦，以及給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，常使患者產生恐懼、抑郁、焦慮、急躁等情緒，患者的自信和尊嚴受到影響，甚至對生活喪失信心，因此類風濕關節(jié)炎患者常見肝氣不舒、氣機郁滯之證。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，類風濕關節(jié)炎患者廣泛存在不良的心理健康狀態(tài)，表現(xiàn)為軀體化癥狀、恐懼、抑郁及焦慮。同時類風濕關節(jié)炎患者具有不良的個性特征，表現(xiàn)為個性內傾、情緒不穩(wěn)［5］。這些心理及情緒的影響，造成下丘腦、內分泌系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)變化，體液激素及酶類異常，內源性抑痛物質降低而使致痛物質增高，疼痛時間延長或程度加重，從而建立心理-疼痛-心理的惡性循環(huán)機制［6］。因此，在治療中要注意調肝，在處方中使用一些疏肝解郁中藥，如柴胡、枳殼、香附等藥往往會收到奇效。

3 瘥后防復

本病臨床上大致分為活動期和緩解期。活動期多以急性發(fā)作或慢性活動、復發(fā)等形式出現(xiàn)，緩解期即是穩(wěn)定狀態(tài)和相對靜止狀態(tài)。臨床中常見許多患者經(jīng)過早期積極治療，病情進入緩解期后，缺乏防范意識，或因停服減服藥物、勞逸不當、飲食不節(jié)、復感風寒濕熱之邪等而復發(fā)。因此，患者要加強防范意識，堅持服藥、飲食得當、精神舒暢;堅持體育和功能鍛煉、勞逸結合，積極防范風寒潮濕熱諸邪的侵襲，從而防止本病的復發(fā)。久病必虛，累及肝腎及其他臟器，尤以肝腎為甚，因此補益肝腎氣血常為治療和防止類風濕關節(jié)炎復發(fā)的重要一環(huán)，臨床常以十全大補湯合獨活寄生湯為主加減治療本病常獲良效。另外在食補上注意多食用牛肉、豬肉、羊肉、狗肉、鹿肉、蛋類、動物肝腎、鯽魚、黃魚、墨魚、淡菜、海參、蝦、蝦米、甲魚、桂圓、荔枝、葡萄、桑椹、栗子、大棗、牡蠣、芝麻、黑芝麻、牛奶、粟米、核桃仁、蓮子、藕粉、胡蘿卜等食品以補益肝腎氣血。

4 結語

病在初易治，病久則難愈。運用中醫(yī)“治未病”的理論防治類風濕關節(jié)炎，能預防類風濕關節(jié)炎的發(fā)作，減輕社會和個人的經(jīng)濟負擔，促使患者提高自身預防意識，積極主動進行養(yǎng)生調護，認真配合治療，減少致殘率，從而提高生命質量。

［1］羅珊珊，張 穎，許東云.中西醫(yī)結合治療類風濕關節(jié)炎的臨床總結［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2006，(21).

［2］黃 穎.中醫(yī)對類風濕性關節(jié)炎病因病機的認識［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2007，(04).

［3］熊英瓊，程紹民，劉端勇，等.類風濕性關節(jié)炎中醫(yī)研究思路探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，(03).

［4］唐·孫思邈.千金要方·診候.

［5］戴 冽.類風濕關節(jié)炎患者的心理健康狀況及個性特征［J］.中國行為醫(yī)學科學，1997，6，(4):272-274.

［6］楊美云.類風濕關節(jié)炎對患者心理因素的影響［J］.中國康復，2006，21(6):413-414.