中醫(yī)藥降脂治療之我見

楊曉彤

(貴州省交通醫(yī)院，貴陽 550001)

高血脂癥是一種全身性的疾病，現代醫(yī)學稱之為血脂異常，認為是脂肪代謝或運轉異常所致，通常是指血漿中1種或多種脂質高于正常水平，如血中膽固醇(TC)和/或甘油三脂(TG)過高，或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過低。脂質在血中與蛋白質結合以脂蛋白形式存在，因此高脂血癥通常為高脂蛋白血癥，即血清脂蛋白濃度升高。常見的有高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥和二者都高于正常范圍的復合性高脂血癥。高血脂癥可繼發(fā)于其他疾病，如腎病綜合癥、甲減、糖尿病，也可是原發(fā)性的。高血脂癥起病隱匿，早期可無任何臨床癥狀，因此常不會引起人們的重視，很多患者都是體檢時才被發(fā)現。近年來，由于生活水平的提高，飲食結構中含動物脂肪的食品比例增高，加上老齡化社會的到來，高血脂癥的發(fā)病呈快速增高的趨勢。高血脂癥呈隱匿、漸進、累積性的全身性慢性病理過程，脂質可沉積于大、中、小動脈管壁，引起動脈粥樣硬化，造成管腔狹窄、血管道扭曲、扭轉和僵硬，還可發(fā)生血栓，造成某一器官或整個循環(huán)系統(tǒng)的損害，可引起腦供血不足、冠心病、高血壓、主動脈瘤、夾層動脈瘤等多種嚴重的后果，還可能導致尿毒癥。因此，近年來高血脂已引起醫(yī)學界及整個社會的嚴重關注，各種中西醫(yī)降脂方法和藥物層出不窮。

中醫(yī)學沒有高血脂的病名，但中醫(yī)典籍中對脂質代謝的認識仍有一些記載，近代不少中醫(yī)參與降脂的治療，積累了不少可貴的經驗，特別是發(fā)現了若干卓有成效的降脂方藥，值得總結推廣。隨著人們對健康認識的提高，中醫(yī)“治未病”的思想越來越受到人們的重視，中醫(yī)藥在降脂治療方面的潛在優(yōu)勢正日益顯現出來，并受到人們的青睞。筆者在20多年的臨床實踐中，曾師從貴陽已故老中醫(yī)朱天一老先生學習中醫(yī)藥降脂治療方面的一些獨特的學術見解和獨到的臨床經驗，現結合筆者臨床體會總結于后，以供同道參考。

1 中醫(yī)對脂質代謝的認識

中醫(yī)理論尚無明確的“血脂”概念，但有“脂”、“膏”的提法，是津液的成分之一。津液來源于五谷，脂膏亦與之同源。如《靈樞·五癃津液別》說:“五谷之津液和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”《靈樞·衛(wèi)氣失常》又云:“膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒。”《類經》中謂:“精液和合為膏，以填補骨空中，則為腦為髓，為精為血。”可以說，認為脂、膏是與精、血同源并可以互相轉化的一種物質，實際上就是津液及血的成分之一。津從濁化為膏，凝則為脂。《內經》中所稱之“膏人”、“脂人”，即較肥胖的痰濕體質者，與今之肥胖者多見高血脂癥是相一致的。既然“脂”、“膏”是津液(血)的成分之一，那么其代謝與氣血津液代謝也就是一致的，也是胃腸從五谷中吸收再經過脾氣的運化、肺氣的敷布、肝氣的疏泄(參與分解消化吸收)、腎氣的主宰(含排泄)而生成、輸布、排泄，任何一個代謝環(huán)節(jié)失常都會產生相應的病理變化。

2 高血脂癥應歸屬于中醫(yī)的“痰瘀證”論治

津液代謝失常的兩種基本變化之一是形成病理產物“痰飲”，潴留于體內，可以積聚于局部或全身而引起各種各樣的病變，故有“怪病多痰”之說。誠如林珮琴在《類證治裁 ·痰飲》中所說:“痰隨氣升降，遍身皆到，在肺為咳，在胃為嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經絡則腫，在四肢為痹，變幻百端，昔人所謂怪證多屬痰。”風陽夾痰上逆而作眩暈(高血壓頭昏)，痰阻經絡而致肌膚不仁、手足麻木或疼痛，風痰橫竄而成口眼歪斜、半身不遂(腦血栓)、痰蒙心竅而致神昏(腦血管意外)等。

痰飲是水液在體內運化輸布失常而停聚于某些部分的一類疾病的總稱，但“痰”與“飲”其實又有區(qū)別。正如張景岳在《景岳全書·痰飲》中所說:“痰之與飲，雖曰同類，而實有不同也。蓋飲為水液之屬，凡嘔吐清水及胸腹膨滿、吞酸噯腐、渥渥有聲等證，此皆水谷之余停積不行，是所謂飲也。若痰有不同于飲者，飲清徹而痰稠濁，飲惟停積腸胃，而痰則無處不到，水谷不化而停為飲者，其病全由脾胃，無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之。故治此者，當知所辨而不可不察其本也。”張氏此言對痰與飲做了鑒別，雖未必完全恰當(如飲并非僅停于腸胃，今之胸水、腹水皆屬飲，并不是停于腸胃)，但指出“痰”較“飲”稠濁而無處不到(隨血液的全身運行)，則是很有啟發(fā)性的確論。之前，宋·楊仁齋《直指方》已將痰與飲的概念作過明確區(qū)分，指出飲清稀而痰稠濁，張景岳在繼承此學說的基礎上有所發(fā)揮。

筆者認為，從高血脂癥的病程變化及其引起的后果來看，將之歸屬于“痰”的范圍是恰當的。高血脂本身使血液的黏稠度增高，且脂質會隨著血液的運行而停聚于全身各處，引起相應器官的各種功能障礙，發(fā)生各種各樣的癥狀和體征，與中醫(yī)對“痰”證的論述是一致的。有痰必有瘀，故中醫(yī)常“痰瘀”并稱，高血脂癥的診治就是對痰瘀的診治。

3 高血脂癥總的病因病機

高血脂癥的病因病機總的是素體陽虛，飲食不節(jié)，痰濕瘀滯，氣機不暢。

高血脂的形成首先與人的體質有關，與遺傳素質有關。臨床上可觀察到，最易發(fā)生高血脂及其有關疾病的人，多屬陽虛體質，偏于肥胖者，即《內經》所謂“脂人”、“膏人”。中醫(yī)素有“肥人多氣虛”之說，現代醫(yī)學亦發(fā)現高血脂及其有關疾病與遺傳素質有關，呈家族性出現。其次是飲食不節(jié)。患者本為陽虛體質，又長期多食肥甘厚味及炙煿之品，以致脂肪攝取過多，超過了脾胃運化、肝膽疏泄功能，形成痰濕，阻礙氣機以致氣機運行不暢。氣為血帥，血為氣母，氣滯則血滯，氣血運行不暢，使痰濕進一步停聚于體內，形成惡性循環(huán)，故有人認為高血脂癥是吃出來的。以上是高血脂癥形成的病因病機，主要包括先后天兩個方面。除此之外，還發(fā)現與年齡、性別及其他疾病，如糖尿病、腎病綜合征等，長期服用某些藥物 (如避孕藥、降脂化學藥、某些降糖藥、激素等)、行為方式 (缺少體力活動、工作壓力、環(huán)境污染、嗜煙酒等)等因素有關。

由于個體因素，具體到每個患者情況又可能有所不同，其病因病機的輕重緩急又有差異，加上脂質停積的部位(器官)不同，其臨床表現會有所差別，故中醫(yī)講究審證求因，辨證施治，必求于本。

4 高血脂癥的防治原則

從傳統(tǒng)中醫(yī)來說，如果在早期沒有出現任何可見的臨床癥狀和體征即無證可辨的情況下，中醫(yī)即認為無病，但我們不能停留在這種認識，而應根據中醫(yī)“治未病”的思想防患于未然，根據個體的不同情況，個體化地采取措施，降低血脂，增強體質。

根據以上所言高血脂的總的病因病機，高血脂癥的預防應主要從增強體質和節(jié)制飲食兩方面入手。

中年以上或有陽虛痰濕體質的人應定期體檢，了解血脂水平是否超標。要注意適當的體力勞動或體育鍛煉，注意起居有時，生活環(huán)境良好，改變嗜煙酒的不良生活習慣，以保持良好的體質，增強抵御疾病的能力。節(jié)制飲食方面尤其重要。如前所述，高血脂很大程度上是飲食不節(jié)造成的，因此預防高血脂最重要的就是節(jié)制飲食，減少含膽固醇高的動物內臟、蛋黃等的攝入，少吃動物油脂，多吃含維生素、礦物質、纖維素含量高的蔬菜水果，保持二便通暢。以下水果對預防和治療高血脂有較好的輔助效果，宜經常食用。如獼猴桃富含精氨酸和維生素C等，有防止血栓形成的作用，對心腦血管有保護作用;荔枝可促進微循環(huán)，降低血膽固醇;番茄含維生素 C，有利于降低血脂;蘋果能夠延緩腸道對糖、脂質的吸收，控制血糖升高;香蕉味甘性寒，具有較高的藥用價值，含有豐富的去甲腎上腺素、5-羥色胺及二羥基苯乙胺，香蕉的果柄還具有降低膽固醇的作用;山楂為中醫(yī)藥中常用于消肉積的要藥，現代藥理證實含有三萜類、生物類黃酮、維生素 C，具有擴張血管、降低膽周醇、甘油三脂和降低血壓的功效，還含有山楂酸、檸檬酸等可降低血脂的成分;香菇、木耳、竹筍等均有降低血脂的作用，亦經常食用。

5 中醫(yī)藥降脂治療的法則及經驗體會

筆者從事中醫(yī)臨床工作20余年，曾通過學習多方面的經驗，開展過一些中醫(yī)藥降脂治療并取得較好較果，有一些經驗體會。

目前市面上降脂的中成藥很多，如降脂寶、降脂靈、血脂平、血脂康、脂必妥等。但筆者認為，這些藥品并非對所有患者有良好效果。中醫(yī)的優(yōu)勢和特點是辨證論治，要義在于個性化治療，即針對每個個體的不同情況遣方用藥，才會取得良好的療效，而不是僅堆砌所謂降脂藥物。其中有幾條治則，是醫(yī)生應當掌握、靈活應用的。

5.1 注意調理氣機

包括補氣、行氣、理氣。脾胃氣虛、中氣不足者，宜選用太子參、黃芪、西洋參、黨參之屬;有肝氣不舒者，宜選柴胡、白芍、郁金疏肝柔肝;氣滯者宜加陳皮、枳殼、佛手、廣香、香附之屬。氣行則血行，有利于痰瘀的消除。

5.2 活血化瘀的應用

藥理研究表明，多種活血化瘀中藥都有降脂的功效，這與中醫(yī)痰瘀阻滯的病機是符合的，如川芎、藏紅花、三七、丹參、乳香、沒藥等。筆者分析了多種降脂中成藥的處方，活血化瘀藥物基本上是必選的。

5.3 適當配合補血理血之品

筆者在臨床上曾碰到不少三高(高血壓、高血脂、高血糖)患者同時有血虛氣虛的表現，即氣血兩虛，當氣血雙補，故可適當選用一些滋陰補血之品，如熟地、當歸、首烏、枸杞 、赤芍之屬。

5.4 降脂專藥的選用

分析多種降脂方后發(fā)現有幾種中藥是大多數處方都選用的，筆者在臨床中應用證明確有良效，包括山楂、三七、藏紅花、川芎、丹參，故筆者對各種患者都適當選用。另外筆者發(fā)現，凡含維生素C、帶酸味的水果、蔬菜均有一定的降脂作用，如山楂、蕃茄、蘋果、獼猴桃等，特別是刺梨降脂作用比較顯著。

6 自擬降脂方的應用

學習朱天一老先生的經驗，結合自己的臨證體會，自擬降脂方用于治療高血脂癥患者數十例，療效頗佳，僅介紹于后供同道參考。基本方組成:黃芪、黨參、茯苓、桃仁、紅花、丹參、澤瀉、前仁、山楂、三七(打粉吞服)，劑量酌定。方解:黃芪、黨參、白術健脾益氣固表，桃仁、紅花、丹參活血化瘀;澤瀉、茯苓、前仁利水滲濕;山楂消積化滯，降血脂力猶強;三七活血行瘀、促進血循，全方共奏健脾益氣、活血行瘀、化痰滲濕、降低血脂之效。加減:表衛(wèi)不固，常患感冒者重用黃芪，酌加防風;兩脅脹痛者可加柴胡、郁金;氣滯腹脹者可加陳皮、枳殼;大便秘結者酌加熟大黃。

張某某，男，49歲，公務員，半年前無明顯誘因出現頭暈目眩在省級某醫(yī)院查體診斷為混合型高血脂癥，臨界高血壓(140/90mmHg)，給予血脂康及脂必妥治療，血壓、血脂無改善，遂經人介紹來診。證見形體虛浮，面色白，動則汗出，氣短，常患感冒。常感頭暈目眩，四肢萎軟無力。小便黃少，大便秘結，胃納尚可。舌質紫暗，苔黃白相兼而厚膩，脈滑數。查血壓 140/90 mmHg。血脂檢查:甘油三脂(TG)5.1 mmol/L，總膽固醇(TC)7.2 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.30 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.89 mmol/L。

中醫(yī)診斷為眩暈(肺脾氣虛、痰濕內阻)，西醫(yī)診斷為臨界高血壓、高血脂癥。治宜健脾益氣、活血行瘀、利濕化痰、通利二便。處方:黃芪 30g，黨參30g，白術 9g，防風 9g，山楂 30g。丹參 15g，三七 15g(打粉吞服)，桃仁9g，決明子15g(打碎先煎)，澤瀉45g，茯苓 15g，車前仁 30g。荷葉 15g，大黃 15g(后下)每日1劑，水煎服，共7劑。此方乃四君子湯、澤瀉湯、玉屏風散合方加味，有益氣固表、活血化瘀、利濕化痰、通利二便之效。山楂、三七為降脂要藥，因有黃芪、黨參、白術益氣，故通利二便之大黃、澤瀉、前仁用量雖大亦無妨。二診:服藥1周后，頭目眩暈好轉，納食增加，二便通調，舌脈略有好轉，血壓、血脂檢查未有變化，余癥同前。前方取效，去大黃、前仁、荷葉，澤瀉減為30g，再服7劑。三診:諸癥繼續(xù)好轉，血壓 130/86mm Hg。血脂檢查:甘油三脂(TG)3.1 mmol/L，總膽固醇(TC)6.2 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.86mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.61 mmol/L。前方再續(xù)服7劑，以鞏固療效。四診:諸癥痊愈，食納正常，二便通調，舌脈如常。血壓120/80mmHg，血脂檢查甘油三脂(TG)1.58mmol/L，總膽固醇(TC)4.76 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.74mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.81 mmol/L。

囑患者常以山楂、黨參、決明子、荷葉各10g，每日開水泡代茶飲，注意平時鍛練并節(jié)制飲食。半年后回訪，身體健旺，血壓、血脂一直保持在正常范圍。