《臨證指南醫案》中風篇用藥規律淺析

黃婷婷，史亦謙

(浙江中醫藥大學，杭州 310053)

《臨證指南醫案》中風篇用藥規律淺析

黃婷婷，史亦謙△

(浙江中醫藥大學，杭州 310053)

《臨證指南醫案》是一部流傳廣、影響大的中醫醫案專著，全書序列八十九門，述證八十六種，每門以病證為標目，序列其經治醫案。《臨證指南醫案》充分反映了葉天士辨證精細、立法妥帖、處方中肯、用藥靈活的學術特點，書中治案大多切于臨床實用。本文以《臨證指南醫案》首篇中風篇為研究對象，運用excel對其中所提及的方藥及其屬性進行統計并分析統計結果，旨在探討書中治療中風的用藥規律，為臨床應用做一參考。

臨證指南醫案;中風;用藥規律

1 對象與方法

1．1 研究對象

材料選自《臨證指南醫案》［1］中風篇，以人次為單位記錄并用excel建成表格。

1．2 研究方法

為復查簡易及統計全面，錄入項目內容為原書中頁碼，患者姓氏(又表示前者復診)、中風分期、證型及具體藥物。因原文中無明確分期及分型，故這兩項的錄入參照《中醫內科學》［2］具體分期分型。有方名無具體藥物者參考《方劑學》［3］補充其藥物。記錄藥物不分湯劑、丸劑等劑型區別。

1．3 錄入規則

同種藥物不以產地、炮制方法、別稱區分，均記錄為同種藥物，如川牛膝、懷牛膝均記為牛膝，炙遠志、炒遠志均記為遠志，龜板、龜甲均記為龜甲。結合時代變革，考慮今人臨床藥物使用不如古人考究，某些罕用藥物藥房不再儲備，故記為功效相近并常被替代之的同種或同科藥物，如當歸頭、身、尾均記為當歸，茯苓、茯神均記為茯苓。

因統計及分析需要，另立表格錄入中風篇所提及的藥物及其類別、性味、歸經，錄入規范參考《中華人民共和國藥典》，部分藥物因現今已被遺用，《藥典》中未予納入則參考互聯網。因來自互聯網的資料良莠不齊，故為提高錄入內容的準確性，均采用有引自本草類著作的段落。如藥物金箔《藥典》未予編入網上可搜及:《本草匯言》:“味辛，氣寒，有毒。”《本草匯言》:“入手少陰、足厥陰經。”故錄入金箔性寒，味辛，歸心、肝經。所錄入的性味不考慮程度，即微寒、大寒均記為寒。

2 統計結果概況

2．1 方劑

共錄入《臨證指南醫案》中風相關方劑61首，其中56首為主治中風方劑，另5首為治療中風患者的兼癥及預防調護。

2．2 藥物類別、性味、歸經

用藥105味，應用中藥446次。其中藥物類型出現頻次降序排列前3位為補虛藥(170次)、清熱藥(58次)、平肝息風藥(40次)，三者占總數的69%。性味頻次降序排列為甘(322次)、苦(201次)、辛(128次)、酸(36 次)、淡(28次)、澀(12次)、咸(6次)、溫(17次)、寒(153 次)、平(92 次)、涼(22次)、熱(9次)。歸經頻次降序排列前6位為心(198次)、肝(192次)、腎(184次)、肺(179次)、脾(165次)、胃(125次)。

2．3 各期藥物頻次

各期藥物使用頻次降序排列前6位是:急性期為茯苓(15次)、人參(15次)、生地(9次)、天麻(9次)、石斛(9次)、枸杞(9次)，恢復期為茯苓(9次)、石斛(6次)、麥冬(6次)、人參(5次)、天冬(5次)、枸杞(4次)。

3 討論與體會

本研究發現，葉天士在治療中風方面的用藥特點如下。

3．1 善用甘溫補虛

從統計結果可見，性味中出現頻次最多的為甘溫，藥物類型中最多見的為補虛藥，并且補虛藥具體頻次數據上明顯優勢于位列第二的清熱藥，同時用藥頻次最高的6味藥物均屬于甘味藥，并且有半數以上屬于補虛藥。用甘溫方甘溫益氣、滋生陰血，以達氣血生、臟腑潤、氣機揚、經絡通、諸證愈。

3．2 補虛側重氣陰

葉天士治療中風善用補虛藥，但補有氣血陰陽之別，細而分之可知，使用補陰藥70次，補氣藥47次，補血藥37次，補陽藥16次。即使是急性期與恢復期分而論之亦然。急性期使用補陰藥40次，補氣藥31次，補血藥27次，補陽藥11次，恢復期使用補陰藥30次，補氣藥16次，補血藥10次，補陽藥5次。大量的葉氏醫案表明，肝腎陰虛、陽亢不潛是中風形成的重要病機，故補虛首推滋陰。陰液大量損耗可致氣隨津脫，若遇夏熱秋燥則更甚，故補陰同時兼用補氣，氣能生津，津能載氣，氣陰同補更能達到補陰的目的。

3．3 頻用茯苓

急性期與恢復期用藥共同點除頻次高的皆為甘味外，另有一共同點，即為頻次最高的均為茯苓。茯苓性味甘、淡、平，歸心、肺、脾，腎經。善于利水滲濕、健脾、寧心，可用于水腫尿少、痰飲眩悸、脾虛食少、便溏泄瀉、心神不安、驚悸失眠等。甘則能補，淡則能滲，故既可驅邪又可扶正。中風者凡有神志異常，即為中臟腑，其中閉證分型有痰熱腑實、痰火瘀閉、痰濁瘀閉，三者側重不同，但均離不開一個“痰”字。茯苓善滲瀉水濕，使濕無所聚，痰無由生。中風之病位在于心腦，心為君主之官，心藏神，故有寧心安神之功的茯苓定能緩解神志異常。并且茯苓歸經諸多，兼有脾腎二經，腎為先天之本，脾為后天氣血生化之源，若能起到同時補益先后天之效，何愁諸臟之虛?

3．4 急則治標，順時而變

前文中已提及61首方劑中有5首為治療中風患者的兼癥及預防調護。他們之所以也能列入中風篇，實則對中風治療亦有臨床指導意義。中風患者在恢復期因秋燥傷上而出現肺燥之證時“暫以清潤上焦，其本病再議”，心火亢上、營液內耗“先以補心湯理心之用”，心悸少寐者以酸棗仁湯和之。

61人次案例中有18次在癥狀描述時提及季節氣候與中風發展的關聯。對病機的闡述有“夏秋病傷更因冬暖失藏，入春地氣升，肝木風動”，中風的加重因素有“今夏熱益加發泄，真氣更虛”，中風恢復期亦因時制宜暫停對中風后遺癥的治療，轉而預防中風再發，“深秋初冬調理大旨以清上實下，則風熄液潤不致中厥”。《臨證指南醫案》所治之中風并非一味地治療本病，而是根據病情急則治標、緩則治本，結合新舊病、兼癥、個人體質因人制宜，隨四時氣候的變化順應時令，隨證用藥。

4 問題與展望

本研究采用定量分析方法對《臨證指南醫案》中風篇61個案例進行統計，并分析葉天士對于中風治療的用藥規律，以求為現代臨床治療做一參考。由于古代醫案往往存在記錄過于簡略、藥物術語使用不統一、醫案流傳過程出現缺失及謬誤等問題，給統計和分析帶來較大困難。因此在資料的整理、歸類時難免會有些主觀性因素摻雜其中，且古代醫家所記錄的病案數量偏少，因此統計誤差較大，應用時須結合臨床實踐加以驗證和評價。同時《臨證指南醫案》中提及的方劑只有藥名而并無具體劑量，對此應進一步展開關于劑量的研究。

《臨證指南醫案》中關于因時制宜、預防復中的記載，正是中醫臨床治未病思想的體現。中風本為中老年人的常見病，又因現今生活環境惡化、工作壓力增大、飲食過于滋膩，使其發生率、致殘率、病死率日益增高。治未病是中醫的特色，是中醫養生、治病防變的重要組成部分，代表著醫學前沿和方向。將治未病、預防復中貫穿中風病防治全過程，是提高中風治愈率、降低病死率與致殘率的重要環節，因而對防治中風具有重大的指導意義。

［1］清·葉天士．臨證指南醫案［M］．上海:上海人民出版社，1976:1-19．

［2］周仲瑛．中醫內科學［M］．北京:中國中醫藥出版社，2007:304-315．

［3］連建偉．方劑學［M］．杭州:浙江科學技術出版社，2005:131．154．173．189．209．

R255．2

A

1006-3250(2012)02-0216-01

△指導老師

黃婷婷(1987-)，女，浙江杭州人，醫學碩士，從事中醫內科臨床與研究。

2011-07-04